Onkologie. 2021:15(4):197-203 | DOI: 10.36290/xon.2021.039

Využití metody FMEA v řízení rizik ve zdravotnictví

Iva Brabcová1, Radka Prokešová2, Valérie Tóthová1, Hana Hajduchová1, Ivana Chloubová1, Jan Neugebauer1, Květoslava Slabáková1, Dana Velimská1, Edita Klavíková1, Hana Kubešová1
1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, České Budějovice
2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích, České Budějovice

Cílem: studie bylo identifikovat a vyhodnotit rizika v procesu podávání léčiv sestrou.

Klíčová slova: management, metoda FMEA, podávání léčiv/léků, riziko, zdravotní péče.

FMEA used for the risk control in healthcare

The goal of the study was to identify and assess the risks in the process of medicament administration by nurses.

Methodology: The empiric study was designed as a quantitative method using focus groups. 22 managers from 4 hospitals in South Bohemia took part in the focus groups. The process of medicament administration by nurses was analyzed using the FMEA method.

Results: In the process of drug administration, 28 possible failure modes with 12 identifiable causes were identified. The mean value of the Risk Priority Number (RPN) was 97, the RPN was higher than 125 in six failure modes. They included the risk of medication errors, missed out drug administration, wrong ordering of oral drug administration, missed out comparison of the patient`s ID with the healthcare records, generic medication error made by a nurse, and missed out hand hygiene. The preventive measures minimalizing the risks associated with drug administration include the introduction of a complete system of electronic medicament prescription which is, at the same time, interconnected with the Positive List of Hospital Medicaments, the introduction of regular internal audits of keeping complete records on medicaments in the healthcare records.

Keywords: management, FMEA, drug/medicament administration, risk, healthcare.

Zveřejněno: 1. září 2021  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Brabcová I, Prokešová R, Tóthová V, Hajduchová H, Chloubová I, Neugebauer J, et al.. Využití metody FMEA v řízení rizik ve zdravotnictví. Onkologie. 2021;15(4):197-203. doi: 10.36290/xon.2021.039.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Carroll RL. Risk management handbook for health care organizations. San Francisco: Jossey-Bass, 2009: 672 s.
    2. Šupšáková P. Řízení rizik při poskytování zdravotních služeb. Praha: Grada, 2017: 260 s.
    3. Huertas-Fernández MJ, Martínez-Bautista MJ, Rodríguez-Mateos ME, et al. Implementation of safeguards to improve patient safety in chemotherapy. Clinical and Translational Oncology 2017; 19(9): 1099-1106. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Pokorná A, et al. Management nežádoucích událostí ve zdravotnictví. Praha: Grada, 2019: 247 s.
    5. Kullberg A, Larsen J, Sharp L. "Why is there another person"s name on my infusion bag?' Patient safety in chemotherapy care - A review of the literature. European Journal of Oncology Nursing 2013; 17(2): 228-235. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Byers JF, White SV. Patient safety: Principles and practice. New Yourk: Springer, 2004: 554 s.
    7. Feleke SA, Mulatu MA, Yesmaw AS. Medication administration error: magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia. BMC Nursing 2015; 14(1): 53. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Kruer R, Jarrell A, Latif A. Reducing medication errors in critical care: a multimodal approach. Clin Pharmacol. 2014; 6: 117-126. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Khushboo J. Use of failure mode effect analysis (FMEA) to improve medication management process. International Journal of Health Care Quality Assurance 2017; 30(2): 175-186. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Ashley L, Armitage G. Failure mode and effects analysis: an empirical comparison of failure mode scoring procedures. J Patient Saf 2010; 6(4): 210-215. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Aranaz-Andrés JM, Bermejo-Vicedo T, Muñoz-Ojeda I, et al. Failure mode and effects analysis applied to the administration of liquid medication by oral syringes. Farm Hosp 2017; 41(6): 674-677. Přejít na PubMed...
    12. Brabcová I, Bártlová S, et al. Management v ošetřovatelské praxi. Praha: NLN. 2015: 286 s.
    13. Žaloudek A. Management kvality a rizik psychiatrické péče. Praha: Grada, 2020: 248 s.
    14. Vyhláška č. 329/2019 Sb., o předepisování léčivých přípravků při poskytování zdravotních služeb, v platném znění.
    15. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech).
    16. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), v platném znění.
    17. SAK. Akreditační standardy pro nemocnice. [online] Spojená akreditační komise, 2014 [cit. 2020-01-02]. Dostupné z: https://www.sakcr.cz/files/2e6e410b84857cf84cf734275644446f/nemsak-standardy-nemocnice-2014.pdf
    18. MZČR. Minimální požadavky na pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. [online]. MZČR, 2015 [cit. 2021-01-02]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/10927/36163/V%C4%9Bstn%C3%ADk%20MZ%20%C4%8CR%2016-2015.pdf
    19. Li G, Xu B, He R, Zhang S. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to Reduce Intravenous Chemotherapy Errors in Chinese Hospitalized Patients. Cancer Nursing 2017; 40(2): 88-93. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Baldwin A, Rodriguez E. Improving Patient Safety With Error Identification in Chemotherapy Orders by Verification Nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing 2016; 20(1): 59-65. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, v platném znění.
    22. Jin H, Chen H, Munechika M et al. The effect of workload on nurses' non-observance errors in medication administration processes: A cross-sectional study. Intl J Nurs Pract 2018; 24(5): e12679. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Gorgich EAC, Barfroshan S, Ghoreishi G et al. Investigating the Causes of Medication Errors and Strategies to Prevention of Them from Nurses and Nursing Student Viewpoint. Global Journal of Health Science 2015; 8(8): 2020-227. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a změně některých dalších zákonů.
    25. Wagner C, Smiths M, Sorra J, Huang CC. Assessing patient safety culture in hospitals across countries. International Journal for Quality in Health Care 2013: 1-9. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Onkologie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.