Onkologie. 2014:8(4):178-181

Medikační pochybení z perspektivy managementu zdravotnického zařízení

Iva Brabcová1, Sylva Bártlová1, Valérie Tóthová1, Dita Svobodová2
1 Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
2 Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF ÚP, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Medikační pochybení představují jeden z nejčastějších typů pochybení, které se vyskytují ve zdravotnických zařízeních. Výzkumné šetření

Medikační pochybení z perspektivy managementu zdravotnického zařízení analyzovalo jejich příčiny v sesterské praxi. Výzkum potvrdil,

že příčiny medikačních pochybení lze rozdělit do čtyř kategorií: lidé (pracovní přetížení, únava sester, neochota pacienta spolupracovat…),

intervence (neúplná a nečitelná preskripce, generická záměna léku sestrou nebo nesprávné uchovávání léku), technika (zastaralá

a nefunkční technika) a systém (absence vnitřních předpisů, nevhodné pracovní podmínky, nedostatečný systém hlášení nežádoucích

událostí). Lze shrnout, že pochybení při podávání léků není důsledkem selhání konkrétní osoby, nýbrž kombinace nepříznivých faktorů

v blízké návaznosti na systémové chyby. Autoři předkládaného článku navrhují změnit přístup k dané problematice – tj. netrestat za pochybení

jednotlivce a revidovat stávající podobu systému, aby šlo medikačním pochybením lépe předcházet.

Klíčová slova: ošetřovatelství, medikace, pochybení, příčiny, řešení

Medication errors from the perspective of health care management

Medication errors belong to most frequently occurring mistakes made in healthcare facilities. This research analyse the causes of medication

errors committed in nursing practice. Research results prove that medication errors can be divided into four categories: human causes

(overworked personnel, nurse fatigue and patient non-cooperation), intervention causes (unfinished, illegible prescriptions, generic medication

errors committed by nurse, wrong storage of medication), technology causes (old or malfunctioning technological equipment) and

system causes (lack of internal regulations, unsuitable working conditions, insufficient system of error reporting). The conclusion reached

is that mistakes are seldom caused by single individuals and are instead the results of a combination of several unfavourable factors, with

emphasis on system faults. Authors of this contribution further suggest a changed approach to the given problem. Instead of punishing

individuals for committed mistakes, revision of the current system should be sought and so the errors prevented from happening.

Keywords: nursing care, medication, error, causes, solution

Zveřejněno: 1. říjen 2014  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Brabcová I, Bártlová S, Tóthová V, Svobodová D. Medikační pochybení z perspektivy managementu zdravotnického zařízení. Onkologie. 2014;8(4):178-181.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2001: 1-360.
    2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2000: 1-287.
    3. MZČR. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. In: Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, [on-line]. Částka 8, pp. 20-27, 2012. [cit. 2013-05-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c8/2012_6865_2510_11.html.
    4. Leapel LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine. 1991; 324(6): 377-384. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Škrla P, Škrlová M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion 2003: 477.
    6. Madar J, a kol. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada. 2004: 248.
    7. Marx D, Vlček F (eds.). Akreditační standardy pro nemocnice. 3. vydání. SAK: Praha. 2013: 164.
    8. MZČR. Resortní bezpečnostní cíle Ministerstva zdravotnictví ČR v oblasti kvality a bezpečnosti zdravotních služeb na období červen 2011 až duben 2012. [on-line]. MZČR. 2011. [cit. 2013-05-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/.kvalitaabezpeci/obsah/resortni-bezpecnostni-cile-_1837_15.html.
    9. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 236/2013 Sb., kterou se mění vyhláška 98/2012, o zdravotnické dokumentaci, v platném znění. [online]. [cit. 2013-11-27] Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c236/2013-sb-kterou-se-meni-vyhlaska-c98/2012-sb-o-zdravotnicke_8215_2439_11.html.
    10. Zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách, v platném znění. [online]. [on-line]. [cit. 2013-11-27]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zakon-c-sb_1965_1051_3.html.
    11. Nařízení vlády 361/2007Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, [on-line]. In Sbírka zákonů částka 111, pp. 5086 - 5231, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=361/2007&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
    12. Zákon č. 378/2007 Sb., zákon o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), [on-line]. In Sbírka zákonů částka 115, pp. 5342 - 5436, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=378/2007%20&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
    13. Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, [on-line]. In Sbírka zákonů částka 25, pp. 1104 - 1125, 2007. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=84/2008&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
    14. AORN, 2005. Position Statements on Patient Safety. [online]. [cit. 2013-11-27] Retrieved from http://www.aorn.org/PracticeResousces/AORNPositionStatements/.Position_PatientSafety/on 10 September 2007.
    15. Alfredsdottir H, Bjornsdottir K. Nursing and Patient Safety in the Operating Room. JAN original research, 2007: 29-37. Přejít k původnímu zdroji...
    16. Benner P, Sheets V, Uris P, Malloch K, Schwed K, Jamison D. Individual, practice and system cause of errors in nursing. JONA. 2002; 32:10: 509-523. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Harne-Britner S, Kreamer CL, Frownfelter P, et al. Improving medication calculation skills of practicing nurses and senior nursing students: a pilot study. Journal for Nurses in Staff Development. 2006; 22: 4: 190-195. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Choo J, Hutchinson A, Bucknall T. Nurses' role in medication safety. Journal of Nursing Management. 2010; 18: 853-861. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Onkologie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.