ONKOLOGIE / Onkologie. 2025;19(4):223-229 / www.onkologiecs.cz 226 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Brachyterapie karcinomu prostaty v roce 2025: Současný stav, výzvy a budoucí směry LDR-BT je prováděna formou permanentní implantace malých radioaktivních částic („zrn“) obsahujících izotopy jód-125 nebo palladium-103, které zůstávají po vyzáření předepsané dávky trvale v prostatické tkáni. Tento postup se většinou provádí jednorázově v anestezii (spinální nebo celkové), s následným krátkým sledováním a ambulantním režimem. Výhodou je hlavně jednorázová aplikace a krátká doba hospitalizace. HDR-BT proti tomu využívá dočasně zavedené aplikátory (jehly nebo katetry), do nichž je po dobu několika minut zaváděn radioizotop (nejčastěji iridium-192). Proces ozáření a dávkové distribuce je řízený dálkově pomocí počítače. Tento přístup umožňuje extrémně přesné dávkování a optimalizaci dávky pomocí tzv. inverzního plánování. HDR-BT se používá vzácněji jako monoterapie (obvykle 2–3 frakce po 10–13,5 Gy), nebo častěji v kombinaci s EBRT (např. 15 Gy ve 2 frakcích + EBRT 45 Gy). Hlavní výhodou HDR-BT je flexibilita dávkování a možnost přizpůsobit plán aktuálnímu tvaru prostaty, objemu a poloze rizikových struktur (uretra, rektum, neurovaskulární svazky) (6). Pokročilé zobrazování a plánování Současným standardem plánování brachyterapie je 3D obrazově naváděné plánování (image-guided brachytherapy), které kombinuje TRUS, CT a v některých centrech i multiparametrickou MRI. Dále se rozvíjí tzv. real-time planning – intraoperační adaptivní plánování, které umožňuje změnu polohy zdrojů během výkonu na základě aktuálního cílového objemu, tvaru prostaty a rozložení implatačních jehel (nepřesnosti při zavádění). Tato metoda je obzvláště důležitá u HDR-BT, kde i milimetrové odchylky mohou ovlivnit dávkovou distribuci (13). Indikace a kontraindikace brachyterapie LDR-BT je standardně indikována u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty nízkého až vybraných pacientů středního rizika podle doporučení odborných společností. Typickým kandidátem pro LDR-BT je pacient s klinickým stadiem T1c až T2a, Gleasonovým skóre ≤6 (v některých případech i 3 + 4), hladinou PSA do 20ng/ml a objemem prostaty do 50–60cm³. Dále by neměly být vyjádřeny symptomy významnější obstrukce dolních močových cest, hodnocené např. pomocí IPSS skóre, očekávaná délka života minimálně 10 let. LDR-BT je preferována zejména u pacientů, kteří upřednostňují jednorázovou léčbu s krátkou hospitalizací a nízkým toxickým profilem (6). Mezi kontraindikace LDR-BT patří velký objem prostaty (nad 60 cm³), pubická interference, výrazná symptomatika dolních močových cest, předchozí transuretrální resekce prostaty s rizikem porušení uretry, zánětlivá onemocnění rekta (např. Crohnova choroba) nebo rektální píštěl. Relativní kontraindikaci představuje také předchozí radioterapie v oblasti malé pánve (6). HDR-BT nachází uplatnění především v kombinaci se zevní radioterapií u pacientů se středně a vysoce rizikovým karcinomem prostaty, případně u vybraných nízce rizikových pacientů jako samostatná léčba. Indikována je zejména u nemocných s klinickým stadiem T1c až T3a. Vhodný je objem prostaty do přibližně 60–70 cm³ a anatomické poměry umožňující transperineální zavedení jehel pod kontrolou transrektální ultrasonografie (nepřítomnost pubické interference) (6). Mezi kontraindikace HDR-BT patří anatomické abnormality znemožňující bezpečnou aplikaci jehel (například deformity pánve nebo předchozí chirurgické zákroky), aktivní infekce močových cest nebo rekta, výrazné poruchy koagulace, nemožnost provedení výkonu v anestezii nebo nemožnost polohování pacienta do litotonické polohy. Relativní kontraindikaci může představovat neochota pacienta podstoupit opakované zákroky při frakcionovaném režimu (6). Mezinárodní rozdíly v praxi a dostupnosti Z hlediska geografických rozdílů je patrná výrazná variabilita v přístupu k brachyterapii. V USA a Japonsku dominuje nízkodávková brachyterapie (LDR-BT), zatímco například ve Skandinávii, Francii a Německu se ve větší míře prosazuje vysoce dávková brachyterapie (HDR-BT). Tato rozdílnost je dána nejen technologickými možnostmi, ale i historickým vývojem, dostupností školených specialistů a národními doporučeními. Například ve Francii bylo v roce 2021 až 45 % radiačně léčených pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty léčeno kombinací EBRT + HDR-BT, zatímco v USA to bylo pouze 9 % (14). Dostupnost brachyterapie je rovněž nerovnoměrná i v rámci jednotlivých států. V České republice je HDR-BT koncentrována do několika vysoce specializovaných center, zatímco většina LDR-BT implantací je prováděna jen Obr. 3. Kompletní sestava pro provedení HDR brachyterapie prostaty. Pohled na operační sál. Fotografie zachycuje operační sál vybavený technologií pro vysokodávkovou intersticiální brachyterapii prostaty. Vlevo je ultrazvukový přístroj s transrektální sondou zajišťující real-time obraz prostaty během implantace jehel. Střední část zobrazuje pacienta v litotonické poloze s perineálně zavedenými jehlami vedenými skrze šablonu; jehly jsou napojeny na ozařovací aplikátory. Vpravo je zobrazen HDR afterloader – přístroj pro automatizované zavádění radioaktivního zdroje (nejčastěji Ir-192) do jednotlivých aplikátorů podle naplánovaného dávkového schématu. Na pozadí lze na dvou monitorech vidět kontrolní snímky z C-ramene (fluoroskopie), které slouží k verifikaci polohy jehel a jejich hloubky Obr. 4. Transverzální transrektální ultrazvukový obraz prostaty s viditelnými jehlami během implantace. Zobrazen je transverzální řez prostatou pořízený transrektální ultrazvukovou sondou během výkonu HDR brachyterapie. Mřížka s označením pozic (A–G, 1–5) odpovídá perineální šabloně a slouží k navigaci jednotlivých aplikačních jehel. V obraze jsou patrné hyperdenzní linie (echogenní stíny), které představují zavedené jehly v jednotlivých pozicích šablony, např. E3, F3 a G3. Ultrazvukové zobrazení umožňuje přesné sledování zavádění jehel, kontrolu jejich hloubky i korekci případných odchylek během zákroku
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=