HLAVNÍ TÉMA – LÉČBA GYNEKOLOGICKÝCH MALIGNIT Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního Chirurgická léčba zhoubných nádorů vaječníku Nechirurgická léčba karcinomu hrdla dělohy Novinky v systémové léčbě karcinomu endometria Léčba metastatického karcinomu endometria Systémová léčba karcinomu ovaria HER-2 low karcinom prsu Změny v přístupu k lokoregionální terapii časného karcinomu prsu Chirurgická léčba karcinomu endometria PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cholangiocelulární karcinom – možnosti léčby Definitivní protonová chemoradioterapie u nádorů krčního jícnu – předběžná analýza výsledků Dostarlimab v 1. linii léčby metastatického a rekurentního karcinomu endometria Rekonštrukcia Limbergovým lalokom po excízii bazocelulárneho karcinómu www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 18 | 2024 Onkologie 2024 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus
ZLATÝ PARTNER ON LINE KURZ TERMÍN únor 2024 až leden 2025 dostupné na online.solen.cz ➜ POČET KREDITŮ 2 Kurz je ohodnocen kredity v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Registrace je ZDARMA Po zhlédnutí všech edukačních zdrojů a úspěšném absolvování závěrečného testu alespoň na 80 % vám bude certi kát zaslán na e-mail, pomocí kterého jste se registrovali. OBSAH KURZU Úvod MUDr. Lívia Večeřová, Ph.D., MBA Kontrastní mamogra e (CESM) a vakuová biopsie pod navigací CESM MUDr. Lívia Večeřová, Ph.D., MBA Jodové kontrastní látky MUDr. Martin Kucbel, LL.M. Nositelky mutace genu BRCA 1,2 – klinická praxe MUDr. Olga Dubová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Lívia Večeřová, Ph.D., MBA POŘADATEL: Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Radiodiagnostickou klinikou FN Bulovka v Praze Kontrastní mamogra e
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 3 SLOVO ÚVODEM Novinky v onkogynekologii Novinky v onkogynekologii Vážené čtenářky, vážení čtenáři, vítám vás v tomto vydání časopisu Onkologie věnovaném především novinkám v onkogynekologii. Onkogynekologie je obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou nádorů ženských pohlavních orgánů a karcinomu prsu. Jedná se o významný medicínský obor, neboť nádory ženských pohlavních orgánů jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí na rakovinu u žen ve vyspělých zemích, tu naši nevyjímaje. Podobně jako v celé onkologii a medicíně dochází díky vědeckým poznatkům i v onkogynekologii k neustálým pokrokům, které vedou ke zlepšování prognózy našich pacientek. Tyto pokroky se týkají například dokonalejší diagnostiky, kdy díky screeningovým programům, novým zobrazovacím metodám a molekulárně-genetickým testům je možné nádory ženských pohlavních orgánů odhalit v časnějších stadiích, kdy je léčba účinnější. Molekulární a genetická vyšetření nám navíc pomáhají při volbě správných léčebných strategií a dokážou účinně predikovat léčebnou odpověď na různé léčebné modality. Velké změny se odehrávají také v chirurgické léčbě ženských malignit a v radioterapii, kdy stále šetrnější operační postupy a přesnější radioterapie snižují riziko akutních i trvalých nežádoucích účinků a zvyšují kvalitu života po léčbě. Navíc, po téměř dvou dekádách prakticky neměnné systémové léčby máme možnost pacientkám s pokročilými karcinomy ovaria nabídnout velmi účinnou udržovací cílenou terapii PARP inhibitory; případně pacientkám s metastatickým či rekurentním karcinomem endometria a hrdla dělohy máme možnost nabídnout imunoterapii tzv. checkpoint inhibitory, která dává vyšší šance na dosažení dlouhotrvající léčebné odpovědi při zachované kvalitě života. A jelikož dobře fungující mezioborová spolupráce dává pacientkám větší naděje na správně vedenou léčbu, najdete zde články týkající se jak léčby chirurgické, tak i radioterapie či léčby systémové, včetně odpovídajících poznatků diagnostických, či molekulárně-patologických a genetických. Věřím, že vám toto číslo časopisu poskytne aktuální informace o novinkách v onkogynekologii a pomůže vám v péči o vaše pacientky. S pozdravem, doc. MUDr. Igor Sirák, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové ONKOLOGIE ROČNÍK 18, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová, babincova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 603 198 112 Citační zkratka: Onkologie. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus. Články prochází recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 350 Kč, elektronická 810 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 Igor Sirák Novinky v onkogynekologii HLAVNÍ TÉMA – LÉČBA GYNEKOLOGICKÝCH MALIGNIT 7 Ivan Práznovec, Munachiso Ndukwe, Petr Halada, Dominik Karásek, Denisa Pohanková, Jiří Špaček Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního 10 Munachiso Ndukwe, Ivan Práznovec, Martin Štěpán, Klára Kolářová, Denisa Pohanková, Jiří Špaček Chirurgická léčba zhoubných nádorů vaječníku 13 Igor Sirák, Denisa Pohanková, Miroslav Hodek, Munachiso Ndukwe, Ivan Práznovec Nechirurgická léčba karcinomu hrdla dělohy 18 Denisa Pohanková, Veronika Novotná, Munachiso Ndukwe Novinky v systémové léčbě karcinomu endometria 22 Veronika Novotná, Denisa Pohanková Léčba metastatického karcinomu endometria 25 Mária Hanišová, Munachiso Ndukwe Systémová léčba karcinomu ovaria 32 Adam Paulík HER-2 low karcinom prsu 39 Iveta Kolářová, Jaroslav Vaňásek, Igor Sirák, Kateřina Horáčková, Denisa Pohanková Změny v přístupu k lokoregionální terapii časného karcinomu prsu 43 Dominik Karásek, Munachiso Ndukwe, Ivan Práznovec, Jiří Špaček, Denisa Pohanková, Igor Sirák Chirurgická léčba karcinomu endometria PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 48 Marián Liberko, Renata Soumarová Cholangiocelulární karcinom – možnosti léčby 53 Pavel Vítek, Jiří Kubeš, Kateřina Jiránková, Vladimír Vondráček Definitivní protonová chemoradioterapie u nádorů krčního jícnu – předběžná analýza výsledků
NOVĚ SCHVÁLENO DOJÍT s léčbou IMFINZI + GemCis DÁL V první linii léčby neresekovatelného nebo metastatického karcinomu žlučníku a žlučových cest1 NERESEKOVATELNÝMETASTATICKÝ BTC BTC ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU IMFINZI® 50 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Jeden ml koncentrátu pro infuzní roztok obsahuje durvalumabum 50 mg. Jedna injekční lahvička s 2,4 ml koncentrátu obsahuje durvalumabum 120 mg. Jedna injekční lahvička s 10 ml koncentrátu obsahuje durvalumabum 500 mg. Terapeutické indikace: Přípravek IMFINZI je indikován • v monoterapii k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým, neresekovatelným nemalobuněčným karcinomem plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) exprimujícím PD-L1 na ≥ 1 % nádorových buněk, u kterých nedošlo k progresi onemocnění po chemoradiační léčbě na bázi platiny • v kombinaci s tremelimumabem a chemoterapií na bázi platiny k léčbě první linie u dospělých pacientů s metastazujícím NSCLC bez senzibilizujících mutací EGFR nebo přítomnosti mutací ALK • v kombinaci s etoposidem a buďto s karboplatinou nebo s cisplatinou k první linii léčby dospělých pacientů s malobuněčným karcinomem plic v pokročilém stadiu (extensive-stage small cell lung cancer, ES-SCLC) • v kombinaci s gemcitabinem a cisplatinou k první linii léčby dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím karcinomem žlučových cest (biliary tract cancer, BTC) • v monoterapii k první linii léčby dospělých pacientů s pokročilým nebo neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem (HCC) • v kombinaci s tremelimumabem k první linii léčby dospělých pacientů s pokročilým nebo neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem (HCC). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku IMFINZI • v monoterapii (lokálně pokročilý NSCLC) 10 mg/kg podaná jako intravenózní infuze po dobu 1 hodiny jednou za 2 týdny nebo (rovněž HCC) 1500 mg každé 4 týdny až do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity nebo maximálně 12 měsíců (maximum 12 měsíců se netýká HCC) • během chemoterapie na bázi platiny (metastazující NSCLC) 1500 mg v kombinaci s tremelimumabem v dávce 75 mg každé 3 týdny (21 dnů) ve 4 cyklech, po chemoterapii na bázi platiny 1500 mg každé 4 týdny v monoterapii do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity a udržovací léčba pemetrexedem založená na histologii každé 4 týdny, pátá dávka tremelimumabu 75 mg má být podána v 16. týdnu souběžně s přípravkem IMFINZI • v kombinaci s chemoterapií (ES-SCLC) 1500 mg každé 3 týdny (21 dnů) ve 4 cyklech, následně 1500 mg každé 4 týdny v monoterapii do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity • v kombinaci s chemoterapií (BTC) 1500 mg každé 3 týdny (21 dnů) až 8 cyklů, následně 1500 mg každé 4 týdny v monoterapii do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity • v kombinaci s 300 mg tremelimumabu (HCC) v jedné dávce v cyklu 1/den 1 1500 mg, následně jako monoterapie 1500 mg každé 4 týdny do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity. Přípravek IMFINZI se podává jako intravenózní infuze po dobu 1 hodiny. Zvýšení nebo snížení dávky se nedoporučuje. Na základě individuální bezpečnosti a snášenlivosti pacienta může být žádoucí přerušení nebo ukončení léčby. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: U pacientů používajících přípravek IMFINZI samostatně nebo v kombinaci s tremelimumabem byly pozorovány • imunitně podmíněná pneumonitida nebo intersticiální plicní onemocnění vyžadující použití systémových kortikosteroidů bez jasné alternativní příčiny • pneumonitida a radiační pneumonitida, často pozorována u pacientů podstupujících radioterapii plic, klinický obraz pneumonitidy a radiační pneumonitidy je velmi podobný. U pacientů mají být sledovány známky a příznaky pneumonitidy nebo radiační pneumonitidy. Suspektní pneumonitida má být potvrzena radiogra cky a mají být vyloučeny jiné infekce a další etiologie související s onemocněním • imunitně podmíněná hepatitida vyžadující systémové podání kortikosteroidů a bez jasné alternativní příčiny. Před zahájením léčby a před každou další infuzí sledujte hladinu alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, celkového bilirubinu a alkalické fosfatázy. Na základě klinického hodnocení je třeba zvážit další sledování • imunitně podmíněná kolitida vyžadující systémové podání kortikosteroidů bez jasné alternativní příčiny, byly hlášeny nežádoucí účinky perforace střeva a perforace tlustého střeva. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky kolitidy / průjmu a perforace střeva • imunitně podmíněné endokrinopatie, imunitně podmíněná hypotyreóza, hypertyreóza a tyroiditida. Hypotyreóza může být pokračováním hypertyreózy. U pacientů je třeba sledovat abnormální výsledky testů funkce štítné žlázy před léčbou a pravidelně během léčby a podle potřeby na základě klinického stavu • imunitně podmíněná adrenální insu cience. U pacientů je třeba sledovat klinické příznaky a projevy adrenální nedostatečnosti • imunitně podmíněný diabetes mellitus 1. typu, který se může nejprve projevit jako diabetická ketoacidóza, i fatální, pokud není detekována včas. U pacientů je třeba sledovat klinické příznaky a projevy diabetu 1. typu • imunitně podmíněná hypofyzitida / hypopituitarismus. U pacientů je třeba sledovat klinické známky a příznaky hypofyzitidy nebo hypopituitarismu • imunitně podmíněná nefritida vyžadující použití systémových kortikosteroidů a bez jasné alternativní příčiny. U pacientů je třeba sledovat abnormální výsledky testů funkce ledvin před léčbou a pravidelně během léčby • imunitně podmíněná vyrážka nebo dermatitida (včetně pem goidu) vyžadující léčbu systémovými kortikosteroidy a bez jasné alternativní příčiny. U pacientů je třeba sledovat klinické známky a příznaky vyrážky nebo dermatitidy • imunitně podmíněná myokarditida, která může být fatální. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky imunitně podmíněné myokarditidy • imunitně podmíněná pankreatitida se vyskytla v kombinaci s chemoterapií, je třeba sledovat známky a příznaky imunitně podmíněné pankreatitidy • jiné imunitně podmíněné nežádoucí účinky. Byly pozorovány následující imunitně podmíněné nežádoucí účinky: myasthenia gravis, transverzální myelitida, myozitida, polymyozitida, meningitida, encefalitida Guillainův Barrého syndrom, imunitní trombocytopenie a neinfekční cystitida. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky • reakce související s podáním infuze. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky reakcí souvisejících s podáním infuze • cholangitida a infekce žlučových cest (opatření speci cká pro BTC) nejsou u pacientů s pokročilým BTC neobvyklé. Pacienti s BTC (zejména se žlučovými stenty) mají být před zahájením léčby a pravidelně během léčby sledováni z hlediska rozvoje cholangitidy nebo infekcí žlučových cest • u starších pacientů (≥ 75 let) s metastazujícím NSCLC léčených přípravkem IMFINZI v kombinaci s tremelimumabem a chemoterapií na bázi platiny se doporučuje pečlivé individuální zvážení potenciálního přínosu / rizika tohoto režimu. Interakce: Použití systémových kortikosteroidů nebo imunosupresiv před zahájením léčby durvalumabem, kromě fyziologické dávky systémových kortikosteroidů (≤ 10 mg/den prednisonu nebo ekvivalentu), se nedoporučuje vzhledem k jejich možnému ovlivnění farmakodynamické aktivity a účinnosti durvalumabu. Použití systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv je však možné po zahájení léčby durvalumabem k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku mají během léčby durvalumabem a nejméně 3 měsíce po podání poslední dávky používat účinnou antikoncepci. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit či zdržet se léčby durvalumabem. Nežádoucí účinky: Podávání přípravku IMFINZI je spojeno s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Většina z nich, včetně závažných nežádoucích účinků, odezněla po zahájení vhodné léčebné intervence nebo po úpravě léčby. Bezpečnost přípravku IMFINZI podávaného v monoterapii v dávce 10 mg/kg každé 2 týdny nebo 20 mg/kg každé 4 týdny: nejčastějšími nežádoucími účinky byly kašel/produktivní kašel, průjem, vyrážka, artralgie, pyrexie, bolest břicha, infekce horních cest dýchacích, svědění a hypotyreóza. Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně ≥ 3 byly pneumonie a zvýšení aspartátaminotransferázy / alaninaminotransferázy. Bezpečnost přípravku IMFINZI v monoterapii u pacientů s HCC: nejčastějšími nežádoucími účinky byly zvýšení AST / ALT, bolest břicha, průjem, svědění a vyrážka. Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně ≥ 3 byly zvýšení AST / ALT a bolest břicha. Bezpečnost přípravku IMFINZI podávaného v kombinaci s chemoterapií u pacientů se SCLC a BTC: nejčastější nežádoucí účinky byly neutropenie, anemie, nauzea, únava, trombocytopenie, zácpa, snížená chuť k jídlu, bolest břicha, alopecie, leukopenie, zvracení, pyrexie, vyrážka, průjem, zvýšení aspartátaminotransferázy nebo alaninaminotransferázy, kašel / produktivní kašel a pruritus. Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně >3 byly neutropenie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, únava, febrilní neutropenie, zvýšení aspartátaminotransferázy nebo alaninaminotransferázy a pneumonie. Bezpečnost přípravku IMFINZI podávaného v kombinaci s tremelimumabem v dávce 75 mg a chemoterapií u pacientů s metastazujícím NSCLC: nejčastějšími nežádoucími účinky byly anemie, nauzea, neutropenie, únava, vyrážka, trombocytopenie a průjem. Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně ≥ 3 byly neutropenie, anemie, pneumonie, trombocytopenie, leukopenie, únava, zvýšená lipáza, zvýšená amyláza, febrilní neutropenie, kolitida a zvýšení aspartátaminotransferázy / alaninaminotransferázy. Bezpečnost přípravku IMFINZI podávaného v kombinaci s jednorázovou dávkou tremelimumabu 300 mg u pacientů s HCC: nejčastější nežádoucí účinky byly vyrážka, pruritus, průjem, bolest břicha, zvýšení aspartátaminotransferázy / alaninaminotransferázy, pyrexie, hypotyreóza, kašel / produktivní kašel, periferní edém a zvýšená lipáza. Nejčastějšími závažnými nežádoucími účinky stupně ≥ 3 byly zvýšení aspartátaminotransferázy / alaninaminotransferázy, zvýšení lipázy, zvýšení amylázy a průjem. Nejčastějšími závažnými nežádoucími účinky byly kolitida, průjem, pneumonie a hepatitida. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Doba použitelnosti: Neotevřená injekční lahvička: 3 roky; Naředěný roztok: Chemická a fyzikální stabilita naředěného roztoku byla prokázána po dobu až 30 dnů při teplotě 2 °C až 8 °C a až po dobu 24 hodin při pokojové teplotě (do 25 °C) od okamžiku přípravy roztoku. Z mikrobiologického hlediska má být naředěný roztok použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po naředění před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně nemají být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C až 8 °C nebo 12 hodin při pokojové teplotě (do 25 °C), pokud ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek. Balení přípravku: 2,4 ml, resp. 10 ml koncentrátu v injekční lahvičce. Balení po 1 lahvičce. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační čísla: EU/1/18/1322/001-002. Datum revize textu SPC*: 14. 12. 2023. Referenční číslo dokumentu*: 14122023API. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro léčbu dospělých pacientů s lokálně pokročilým, neoperovatelným NSCLC exprimujícím PD L1 na ≥ 1 % nádorových buněk, u kterých nedošlo k progresi onemocnění po chemo-radiační léčbě na bázi platiny a pro léčbu první linie dospělých pacientů s malobuněčným karcinomem plic v pokročilém stadiu (ES-SCLC). V dalších indikacích zatím léčivý přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. *Všimněte si prosím změny ve zkrácené informaci o přípravku. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, 15800 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. Registrovaná ochranná známka IMFINZI je majetkem AstraZeneca plc. © AstraZeneca 2024 BTC = karcinom žlučových cest; eCCA = extrahepatální cholangiokarcinom; GBC = karcinom žlučníku; iCCA = intrahepatální cholangiokarcinom; GemCis = gemcitabin a cisplatina; PD-L1 = ligand receptoru programované smrti 1; NU = nežádoucí účinky. Literatura: 1. IMFINZI, Souhrn údajů o přípravku, datum revize textu 14. 12. 2023. 2. Oh DY, He AR, Qin S, et al. Updated overall survival from the Phase 3 TOPAZ-1 study of durvalumab nebo placebo plus gemcitabine and cisplatin in patients with advanced biliary tract cancer. Poster presented at: 2022 ESMO Congress; September 9-13, 2022; Paris, France. 3. Oh DY, He AR, Qin S, et al. Durvalumab plus gemcitabine and cisplatin in advanced biliary tract cancer. NEJM Evidence. 2022. doi:10.1056/EVIDoa2200015 (including Supplementary Appendix and Protocol). AKTUALIZOVANÉ CELKOVÉ PŘEŽITÍ 2 ROKY2 2LETÉ OS 11,5 % 95% CI, 7,6 16,2 GemCis 2LETÉ OS 23,6 % 95% CI, 18,7 28,9 IMFINZI + GemCis Medián trvání sledování: 16,8 měsíce (95% CI, 14,8 – 17,7) ve skupině IMFINZI + GemCis a 15,9 měsíce (95% CI, 14,9–16,9) ve skupině placebo + GemCis.2 CELKOVÉ PŘEŽITÍ ~1 ze 4 pacientů přežívá při léčbě IMFINZI 2 roky2 Celkové přežití: Léčba IMFINZI + GemCis prokázala 24% snížení rizika úmrtí ve srovnání s chemoterapií GemCis samotnou; HR = 0,76 (95% CI: 0,64–0,91). Medián OS byl 12,9 měsíce (95% CI: 11,6–14,1) ve skupině IMFINZI + GemCis vs 11,3 měsíce (95% CI: 10,1–12,5) ve skupině placebo + GemCis. Aktualizovaná analýza ukazuje další zlepšení OS při léčbě IMFINZI + GemCis oproti léčbě GemCis.1 CZ-4492 První imunoterapie, která prodlouží celkové přežití1 Dosáhněte léčbou IMFINZI + GemCis zdvojnásobení dvouletého celkového přežití: Léčba kombinací IMFINZI + GemCis prodlužuje účinnost nezávisle na lokalizaci nádoru (iCCA, eCCA, GBC) a expresi PD-L12 Profil bezpečnosti a snášenlivosti kombinace IMFINZI + GemCis se shodoval s již známými profily všech jednotlivých léčiv. Přidání IMFINZI k chemoterapii nepřineslo dodatečnou toxicitu3. Výskyt nežádoucích účinků stupně 3–4 byl 76 % při léčbě IMFINZI + GemCis oproti 78 % při léčbě samotnou chemoterapií GemCis3 Injekce k intravenóznímu použití 50 mg/ml
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 6 OBSAH PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 59 Igor Sirák Dostarlimab v 1. linii léčby metastatického a rekurentního karcinomu endometria 63 Samuel Vokurka Androgen deprivační léčba a antagonista relugolix v praxi SDĚLENÍ Z PRAXE 68 Petra Klimčíková Dlouhodobé kvalitní přežití mladého muže s metastatickým karcinomem pankreatu předléčeného režimem gemcitabin + nab-paklitaxel při kombinaci nal-IRI + 5-FU/LV 74 Vladimír Bartoš Svetlobunkový variant atypického fibroxantómu u pacienta s viacpočetnými keratinocytovými karcinómami kože 78 Júlia Bartková, Dominika Miklišová, Miroslava Verbat, Ema Šutaková, Jana Bartošková, Iva Tresnerová, Břetislav Lipový Rekonštrukcia Limbergovým lalokom po excízii bazocelulárneho karcinómu Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů www.solen.cz Vydali jsme 16 523 článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Máme podcastový kanál Hovory o medicíně Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí
www.onkologiecs.cz 7 / Onkologie. 2024;18(1):7-9 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního Ivan Práznovec1, Munachiso Ndukwe1, Petr Halada1, Dominik Karásek1, Denisa Pohanková2, Jiří Špaček1 1Porodnická a gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního prodělala za poslední dekády mnoho změn. Přes jednoduché operace a následnou radikalitu léčby až po postupnou přeměnu k personalizované medicíně. V článku se snažíme retrospektivně zhodnotit vývoj chirurgické léčby zhoubných novotvarů hrdla děložního od počátků chirurgie po současnost. Klíčová slova: zhoubný novotvar hrdla děložního, operační léčba nádorů hrdla děložního, historie chirurgie pro zhoubný novotvar hrdla děložního. Surgical treatment of malignant neoplasms cervix Surgical treatment of cervical cancer has undergone many changes over the last decades. Through simple operations and subsequent surgical radicality to the gradual transformation to personalized medicine. In this article, we try to retrospectively evaluate the development of surgical treatment of malignant neoplasms of the cervix from the beginnings of surgery to the present. Key words: cervical cancer, surgery treatment of cervical cancer, history of cervical cancer surgery. Úvod a historie chirurgické léčby Historicky první zmínky o operacích dělohy vůbec a konkrétně o vaginální hysterektomii pochází od Sorana z Efezu, významného antického řeckého lékaře z přelomu 1. a 2. století našeho letopočtu. Další zmínky o dělohu odstraňujících výkonech pochází ze středověku, kdy kupříkladu andaluský lékař a básník Avenzoar (1091–1162) popsal totální exstirpaci dělohy. První operaci pro zhoubný novotvar dělohy (zřejmě karcinom endometria) provedl v roce 1813 Conrad Langenbeck (1776–1851). Následovaný byl Charlesem Clayem (1801– 1893), který uvedl v praxi koncept hysterektomie prováděné břišní cestou (otevřená chirurgie). Pro zhoubné novotvary hrdla děložního však až do konce 19. století neexistovala standardizovaná chirurgická léčba. Základy položili v roce 1895 John Clark a Emil Ries z Chicaga po prozkoumání histopatologických vzorků postižených pánevních lymfatických uzlin (1). Historicky nejdůležitější postavou a průkopníkem operační léčby gynekologických malignit byl rakouský gynekolog Ernst Wertheim (1864–1920), který 16. listopadu 1898 provedl první radikální abdominální hysterektomii pro zhoubný novotvar hrdla děložního. Principem operace bylo odstranění dělohy, hrdla děložního, parametrií a horní části pochvy spolu s provedením pánevní lymfadenektomie (2). Počátek 20. století se nesl ve znamení debat mezi Wertheimem a Friedrichem Schautou (1849–1919), jenž preferoval vaginální přístup k radikální hysterektomii. Ta byla provedena v roce 1901 a byla zatížena menší mortalitou operovaných pacientek. Po zdokonalení nechirurgických metod (ozáření pánve) bylo od radikálních hysterektomií v první polovině 20. století opouštěno (3). Renesanci radikální hysterektomie přinesl Joe Vincent Meigs DECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2024;18(1):7-9 https://doi.org/10.36290/xon.2024.001 Článek přijat redakcí: 1. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 20. 12. 2023 MUDr. Ivan Práznovec, MBA ivan.praznovec@fnhk.cz
ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(1):7-9 / www.onkologiecs.cz 8 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního (1892–1963), americký gynekolog a porodník, v 50. letech 20. století, který byl též více radikální v provádění pánevních lymfadenektomií. Takzvaná Wertheimova radikální hysterektomie položila základ chirurgické léčby zhoubných novotvarů a využívá se dodnes. Nezbytným krokem pro zdárné provádění těchto velkých operačních výkonů však byl rozvoj anestezie, krevních převodů, antibiotik a perioperačních technik obecně. Koncem 20. a počátkem 21. století s rozvojem miniinvazivní chirurgie začala řada pracovišť využívat k operacím zhoubných novotvarů hrdla děložního laparoskopický či robotický přístup. Přelomová a pro řadu operatérů překvapivá však byla prospektivní randomizovaná klinická studie LACC (Laparoscopic Approach to Carcinom of the Cervix) publikovaná v roce 2018. Ta porovnávala otevřenou operativu s miniinvazivní chirurgií při radikální hysterektomií u pacientek s časnými stadii zhoubných novotvarů hrdla děložního. Jednoznačně prokázala lepší 4,5letý DFS (disease free survival) 96,5 % vs. 86 % a delší celkové 3leté přežití OS (overal survival) 99,0 vs. 93,8% u pacientek podstoupivších otevřenou operativu. U stadia IB byla miniinvazivní chirurgie spojena s pětinásobným rizikem lokální rekurence onemocnění (HR 4,26) a signifikantním celkovým přežitím. Poměrně překvapivě též po 6 týdnech pooperačně nebyl zaznamenám rozdíl v kvalitě života (QoL, quality of life) (4). Po této přelomové studii vyvstala otázka, proč tato studie ukázala tyto jednoznačné výsledky ve prospěch otevřené chirurgie. Hovoří se například o rozdílných miniinvazivních přístupech, vlivu CO2 pneumoperitonea, použití děložního manipulátoru a efektu rozdílné kvality chirurgických týmů (5). Současnost V současnosti probíhají klinické studie, které mají za cíl snížit radikalitu chirurgické léčby (a s ní spojenou morbiditu) pro časná stadia onemocnění, avšak s nutností zachování onkologické bezpečnosti. Konečné výsledky jsou například očekávány od klinické studie SHAPE s randomizovanými 700 pacientkami s novotvary menšími než 2 cm, u kterých se zkoumá rozdíl v provedení simplexní (bez odstranění parametrií) či radikální hysterektomie a hodnocením 3leté rekurence onemocnění v oblasti pánve. Další klinické studie mají za úkol zhodnotit onkologickou bezpečnost biopsie sentinelových uzlin v pánvi v porovnání se systematickou pánevní lymfadenektomií (ta přínáší rizika například lymfedémů dolních končetin). Jedná se o studie Phenix, Senticol 3 či Sentix. Jiné studie hodnotí onkologickou bezpečnost robotické a laparoskopické chirurgie (ROCC, RACC) (6). S fungujícím screeningem v České republice a aplikací profylaktických vakcín proti HPV infekci bude do budoucna čím dál tím méně vhodných kandidátek pro primární chirurgickou léčbu invazivních onemocnění. Setkávat se budeme spíše s prekancerózami (poměrně snadno chirurgicky ošetřitelné) a na druhé straně s pokročilými onemocněními (kandidátky na konkomitantní chemoradioterapii). Ruku v ruce s tímto faktem bude klesat erudice gynekologů při provádění radikálních hysterektomií. Nezbytném krokem bude nutnost tyto pacientky ještě více centralizovat. Zcela zásadní pro zvolení optimálního managementu léčby však zůstává a bude zůstávat správná/kompletní diagnostika a rozhodnutí o způsobu vedení léčby. V úvahu musíme brát interní stav pacientky, komorbidity a celkový performace status (PS) či přání o zachování fertility. Zda operovat, v jakém rozsahu a jakým přístupem má vliv na všechny onkologicky hodnocené parametry (DFS, OS, QoL apod.). Mezi obligatorní vyšetření řadíme provedení biopsie ke stanovení histopatologického typu onemocnění. Nezbytné zůstává nadále gynekologické vyšetření dvěma erudovanými onkogynekology včetně per rectum ke zhodnocení velikosti tumoru a infiltrace parametrií, dále UZ vyšetření vaginálně, per rectum a abdominálně. MRI hodnotí správnost UZ vyšetření, tzn. postižení parametrií, nebo invaze do stěn okolních orgánů. CT vyšetření je stagingové (7). Ultrasonografie však značně závisí na zkušenostech vyšetřujícího. PET/ CT a PET/MR využíváme spíše u pokročilých nálezů a recidiv onemocnění. Před zahájením léčby též zjišťujeme hodnotu onkomarkerů SCCA a CA125. Finální rozhodnutí je stanoveno v multidisciplinárním týmu (onkogynekolog, klinický onkolog, patolog a radiolog) za přítomnosti pacientky, která má možnost vyjádřit svůj postoj k navrhované léčebné strategii. Vhodná je možnost konzultace pacientky s klinickým psychologem. Základní premisou správného postupu je určení klinického stadia onemocnění. Stadium IIB je inoperabilní. U lokálně pokročilých onemocnění postupujeme individuálně a zvažujeme též primární nechirurgickou léčbu. Snažíme se vyhýbat se kombinaci radikální chirurgické léčby a radioterapie, neboť tato kombinace je zatížena mnohem větší morbiditou pacientek. Klíčové je předoperační zhodnocení tumorózního postižení včetně spádových uzlin radiologem. Dle toho volíme radikalitu výkonu. Doporučuje se též vyšetření sentinelových uzlin před provedením systematické pánevní lymfadenektomie (8). Zde je však nutná přítomnost kvalitního histopatologa se zkušenostmi v onkogynekologii. Sentinelové uzliny značíme nejčastěji indocyninovou zelení (ICG, indocyanine green) a jsou vyšetřovány technikou frozen section. Radikalita výkonu se odvíjí od známých rizikových faktorů identifikovaných předoperačně. Mezi tyto faktory patří velikost tumoru, lymfovaskulární invaze – LVSI (lymfovascular space invasion) a hloubka stromální invaze (9). Pro zřetelný popis výkonu byla zavedena Querleu-Morrow klasifikace radikálních hysterektomií, která definuje typ A, B1, B2, C1, C2 a D. Tato klasifikace má za cíl snazší domluvu mezi různými pracovišti a nahrazuje tak původní nejednotné klasifikace raObr. 1. Radikální hysterektomie ve FN Hradec Králové – Špaček J., Práznovec I., et al. Archivní fotografie
www.onkologiecs.cz 9 / Onkologie. 2024;18(1):7-9 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního dikálních hysterektomií (10). U jednotlivých operabilních stadií volíme rozdílné postupy. V rámci managementu zhoubného novotvaru (ZN) stadia T1a1 volíme individuální postup v závislosti na věku, přání zachování fertility, histologickém typu a přítomnosti či nepřítomnosti LVSI. Volíme nejčastěji LEEP konizaci, kde je obzvláště nutné kvalitní histopatologické zpracování expertním patologem. Před indikací odstranění dělohy je nutné, aby v konizátu byly zdravé okraje. Pokud jich u výkonu nedosáhneme, jsme nuceni provést rekonizaci. V závislosti na LVSI pozitivitě či negativitě volíme provedení biopsie sentinelových uzlin (u LVSI pozitivních). Je nutné zdůraznit, že provedení trachelektomie či radikální hysterektomie je u těchto pacientek považováno za overtreatment. Pokud se jedná o adenokarcinomy u žen s ukončeným reprodukčním potenciálem volíme provedení simplexní hysterektomie. U pacientek se ZN stadia T1 a 2 je opět metodou volby konizace s nutností negativních chirurgických okrajů nebo simplexní hysterektomie u pacientek bez přání další gravidity. Biopsie sentinelových uzlin by měla být zvážena u LVSI negativních a jistě provedena u LVSI pozitivních pacientek. U adenokarcinomů zvažujeme provedení simplexní hysterektomie. U pacientek s onemocněním ZN stadia T1b1, T1b2 a T2a1 provádíme radikální hysterektomii. Standardem je otevřená chirurgie. Miniinvazivní techniky volíme pouze u low risk tumorů (< 2 cm) a negativními okraji po konizaci ve vysoce specializovaných centrech se zkušenostmi s laparoskopickou/robotickou chirurgií. Základním postupem je staging lymfatických uzlin v pánvi, podle kterého se rozhodneme o dalším postupu (pokračování v operaci či definitivní chemoradioterapii). Typ radikální hysterektomie (extenze parametriální resekce) volíme dle přítomnosti prognostických faktorů, tzn. velikost tumoru, stromální invaze, vzdálenost od pericervikální fascie, LVSI. Zachování ovarií volíme u pacientek s přáním fertility po vzájemné diskuzi (není však doporučeno u HPV-independentních adenokarcinomů) (11). Fertilitu zachovávající výkony jsou možné u mladých pacientek s nádorem pod 2 cm, a histologicky verifikovaným spinocelulárním či HPV asociovaným adenokarcinomem. Nutné je však zmínit potenciální rizika v mezioborovém boardu. Vhodné je tyto pacientky směřovat do center, která mají s těmito výkony zkušenosti. Všechny tyto pacientky by měly mít proveden staging sentinelových uzlin a tumor by měl být odstraněn s negativními chirurgickými okraji. Fertilitu zachovávající výkony zahrnují konizaci, simplexní a radikální trachelektomii. Vhodné je též zavedení tzv. permanentní cerkláže během trachelektomie. Těhotenství po těchto operačních výkonech je vždy považováno za rizikové. Rodičky po trachelektomii by měly rodit elektivním císařským řezem (12). Vzhledem k lepším možnostem chirurgické a systémové léčby vidíme delší celkové přežití pacientek, které však v sobě zahrnuje možnost recidiv. Operační výkony u těchto pacientek musíme pečlivě zvažovat, neboť operační terén po ozáření či radikální chirurgické léčbě je značně odlišný od standardní situace a pacientka je vystavena většímu riziku komplikací. Cílem odstranění recidiv chirurgickou cestou by měla být snaha o dosažení nulového pooperačního rezidua (13). Závěr Operační léčba zhoubných novotvarů hrdla děložního zaznamenala v historii několik zásadních milníků. Na misku vah je třeba položit onkologickou bezpečnost a potenciální rizika velkých chirurgických výkonů. Od počátků radikální hysterektomie dle Wertheima Meigse, konceptu systematické lymfadenektomie a následně detekce sentinelové uzliny se čím dál tím více přibližujeme personalizované chirurgické léčbě. Každá pacientka a každé onemocnění je zcela unikátní, a tak bychom k tomu měli též přistupovat. Snahu o dodržování mezinárodně uznávaných doporučených postupů by měla doplňovat naše erudice, zkušenosti a zájem o maximální pomoc dané konkrétní pacientce včetně zájmu o její dlouhodobé sledování po operačním výkonu v rámci dispenzarizačních návštěv. LITERATURA 1. Clark JG. A more radical method of performing hysterectomy for cancer of the uterus. 1895;6:20-24. 2. Wertheim E, Kelly HA, Lockyer C, et al. A discussion on the diagnosis and treatment of cancer of the uterus. The British Medical Journal. 1905;689-704. 3. Drouin E. Le docteur Stéphane Leduc et les premières guérisons de cancer par radiothérapie à Nantes et en France, Cancer/Radiothérapie 2014;18(7):709-712. 4. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395. Epub 2018 Oct 31. PMID: 30380365. 5. Hillemanns P, Hertel H, Klapdor R. Radical hysterectomy for early cervical cancer: what shall we do after the LACC trial? Arch Gynecol Obstet. 2020;302(2):289-292. doi: 10.1007/ s00404-020-05627-x. PMID: 32495017. 6. Falconer H, Palsdottir K, Stalberg K, et al. Robot-assisted approach to cervical cancer (RACC): an international multi- -center, open-label randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(6):1072-1076. doi: 10.1136/ijgc-2019-000558. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31203203. 7. Collettini F, Hamm B. Zervixkarzinom: Präoperatives Staging mittels Magnetresonanztomographie [Uterine cervical cancer : preoperative staging with magnetic resonance imaging]. Radiologe. 2011;51(7):589-95. German. doi: 10.1007/ s00117-010-2119-1. PMID: 21688026. 8. Mathevet P, Lécuru F, Uzan C, et al. Sentinel lymph node biopsy and morbidity outcomes in early cervical cancer: Results of a multicentre randomised trial (SENTICOL-2). Eur J Cancer. 2021;148:307-315. doi: 10.1016/j.ejca.2021.02.009. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33773275. 9. Weyl A, Illac C, Lusque A, et al. Prognostic value of lymphovascular space invasion in early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(10):1493-1499. doi: 10.1136/ijgc-2020001274. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32565486. 10. Querleu D, Cibula D, Abu-Rustum NR. 2017 Update on the Querleu-Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol. 2017;24(11):3406-3412. doi: 10.1245/s10434017-6031-z. Epub 2017 Aug 7. PMID: 28785898; PMCID: PMC6093205. 11. Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(5):649666. doi: 10.1136/ijgc-2023-004429. PMID: 37127326; PMCID: PMC10176411. 12. Batman SH, Schmeler KM. Fertility-Sparing and Less Radical Surgery for Cervical Cancer. Curr Oncol Rep. 2022;24(11):1541-1548. doi: 10.1007/s11912-022-01317-w. Epub 2022 Aug 12. PMID: 35953599; PMCID: PMC9606049. 13. Houvenaeghel G, Buttarelli M, Grégoire E, et al. V. Récidives locorégionales des cancers du col et du corps utérin: place de la chirurgie. Locoregional recurrence of cervical and endometrial carcinoma: role of surgical resection. Bull Cancer. 2005;92(9):782-8. French. PMID: 16203268.
ONKOLOGIE / Onkologie. 2024;18(1):10-12 / www.onkologiecs.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba zhoubných nádorů vaječníku Chirurgická léčba zhoubných nádorů vaječníku Munachiso Ndukwe1, Ivan Práznovec1, Martin Štěpán1, Klára Kolářová1, Denisa Pohanková2, Jiří Špaček1 1Porodnická a gynekologická klinika, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Hradci Králové a Fakultní nemocnice, Hradec Králové 2Klinika onkologie a radioterapie, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Hradci Králové a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Karcinom vaječníku je heterogenní onemocnění s celkově špatnou prognózou, jehož léčba by měla být nastavena s ohledem na kvalitu života a přežití pacientky. Základem správného nastavení léčebné strategie je kvalitní předoperační diagnostika a mezioborová spolupráce. V časném stadiu onemocnění představuje chirurgická léčba primárně léčebný a stagingový účel a v pokročilém stadiu onemocnění je chirurgická léčba primárně léčebnou modalitou se snahou dosáhnout optimální resekce. Chirurgická léčba by měla být koncentrována do onkogynekologických center se zkušenostmi s danou problematikou. U pacientek s pokročilým onemocněním je stále diskutováno provedení primární cytoredukční operace nebo intervalové cytoredukční operace, avšak stále platí, že cytoredukční chirurgická léčba je primární léčebná modalita, jejíž extenzi a radikalitu je vždy nutné zvážit individuálně. Klíčová slova: karcinom vaječníku, stagingová operace, cytoredukční operace, fertilitu-šetřící operace. Surgical management of ovarian cancer Ovarian cancer is a heterogeneous group of diseases with an overall poor prognosis, whose treatment is necessary to manage well keeping in mind the quality of life and overall survival of the patient. Preoperative diagnosis and treatment in a multidisciplinary setting play an important role in setting the optimal treatment strategy. Surgical treatment in the early stages of ovarian cancer has a curative and staging purpose while in advanced stages it has primarily a goal of optimal resection of macroscopic tumors. Surgical treatment of ovarian cancer should be performed by experienced gynecological oncologists in centers with expertise. The discussion between primary cytoreductive surgery versus interval cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer remains very active and alive, however surgical treatment remains the gold standard of treatment in ovarian cancer, the extension and radicality of which needs to be always individualized. Key words: ovarian cancer, staging surgery, cytoreductive surgery, fertility sparing surgery. Úvod Karcinom vaječníku představuje heterogení skupinu onemocnění charakterizovanou histologickou, anatomickou a molekulární diverzitou. Světová zdravotnické organizace (WHO) klasifikuje zhoubné nádory vaječníku podle histopatologie do následujících skupin: 1) epiteliální nádory (serózní karcinom, endometroidní karcinom, mucinózní karcinom, světlobuněčný karcinom, Brennerův tumor, smíšený karcinom, nediferencovaný karcinom); 2) maligní nádory z buněk stromatu nebo/a zárodečných pruhů (granulózový nádor, Sertoliho-Leydigův nádor); DECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Onkologie. 2024;18(1):10-12 https://doi.org/10.36290/xon.2024.002 Článek přijat redakcí: 6. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 2. 1. 2024 MUDr. Munachiso Ndukwe munachiso.ndukwe@fnhk.cz
www.onkologiecs.cz 11 / Onkologie. 2024;18(1):10-12 / ONKOLOGIE HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba zhoubných nádorů vaječníku 3) g erminální nádory (dysgerminom, nezralý teratom, choriokarcinom, nádor ze žloutkového váčku); 4) m etastatické nádory nejčastěji z karcinomů prsu, plic, endometria či tzv. Krukenbergův nádor z gastrointestinálního traktu (1). Vznik karcinomu vaječníku je spojován s anatomickou heterogenitou onemocnění, kdy nejčastěji vzniká z epitelu vejcovodu, ale může se prezentovat i z ovariální tkáně nebo jako primární peritoneální nemoc (2). Epiteliální nádory vaječníku jsou rozděleny na typ I a typ II, kde typ I je spojen s příznivější prognózou a prekancerózní léze jsou popisovány jako u endometroidního, světlobuněčného, mucinózního, dobře diferencovaného serózního a smíšeného karcinomu. Typ II je spojen s horší prognózou, kde prekancerózní léze nejsou přítomny a vznikají „de-novo” z epitelu vejcovodu, vaječníku nebo peritonea, jako je u nízce diferencovaného karcinomu, nediferencovaného karcinomu a karcinosarkomu (3). Molekulární diverzita je přítomna i mezi podobnými histologickými typy ovariálních karcinomů. Například u nízce diferencovaného serózního karcinomu vaječníku je přítomná mutace TP53 u téměř všech pacientek na rozdíl od dobře diferencovaného serózního karcinomu, kde mutace TP53 není přítomna, ale je charakterizována aktivací MAPK signální dráhy u 80 % případů (4, 5). Somatické mutace BRCA 1 a 2 jsou přítomny u 3 % případů karcinomu vaječníku (6). Karcinom vaječníku představuje onemocnění s nejhorší prognózou a nejvyšší mortalitou mezi gynekologickými maligními onemocněními. V roce 2021 byla incidence karcinomu vaječníku a vejcovodu v České republice 18,35 případů na 100 000 žen, mortalita dále činila 13,91 na 100 000 žen (7). Onemocnění může vzniknout v jakémkoli věku. U dospívajících žen se vyskytují nejčastěji germinální nádory na rozdíl od epiteliálních nádorů, které se vyskytují po 50. roce života (8). Ženy, které nikdy nerodily, mají dvakrát vyšší riziko vzniku karcinomu vaječníku a naopak protektivními faktory jsou: první těhotenství v mladém věku, předčasná menopauza a užívání antikoncepce (9). Dědičné rizikové faktory představují germinální mutace BRCA 1 a 2 genu a v menší míře Lynchův syndrom, dále je zvýšené riziko vzniku karcinomu ovaria v souvislosti s mutací v genech RAD51, PALB2 a CHEK2 (10). V běžné populaci je riziko pro rozvoj karcinomu (lifetime risk) vaječníku kolem 1,5 % na rozdíl od 40–60 % u žen s germinální mutací BRCA 1 a 11–30% u žen s germinální mutací BRCA 2 (6, 11). Přes veškeré pokroky v chirurgické a systémové léčbě karcinomu vaječníku je 5leté přežití 40 %. Klinická prezentace a diagnostika Efektivní screeningová metoda pro karcinom vaječníku neexistuje, a proto je až 70 % onemocnění karcinomu vaječníku diagnostikováno v pokročilém stadiu (12). Karcinom vaječníku se primárně prezentuje nejasnými příznaky, jako jsou nadýmání, nechutenství, bolesti břicha či dysurické potíže (13). Pokročilé (FIGO III–IV) stadium karcinomu vaječníku se často prezentuje ascitem, fluidothoraxem, obstrukcí močových cest a střev. Maligní nádory z buněk stromatu a/nebo zárodečných pruhů způsobují hormonální změny a mohou vést k virilizaci a abnormálnímu krvácení z dělohy, a proto jsou obvykle diagnostikovány v časném stadiu (FIGO I-II) (14). Základní gynekologické vyšetření spočívá v odebrání anamnézy rizikových faktorů, poté následuje provedení vyšetření v zrcadlech, palpační vyšetření a transvaginální ultrazvukové vyšetření malé pánve. Odběr krve na stanovení hladin onkomarkerů je využíván jako komplementární diagnostická metoda i přes to, že jeho senzitivita a specificita jsou nízké. Nejčastěji je stanovení: CA-125 a HE-4 u epiteliálních nádoru, inhibin A/B u maligních nádorů z buněk stromatu a/nebo zárodečných pruhů, beta HCG u germinálních nádorů, CEA a CA 19-9 u mucinózních karcinomů, E2 u granulózových nádorů, AFP u nádorů ze žloutkového váčku. V případě podezření na zhoubné onemocnění je vhodné pacientku referovat do onkogynekologického centra. Základním zobrazovacím vyšetřením je expertní gynekologický ultrazvuk pomocí IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) predikčního modelu, který je doplněn počítačovou tomografií (CT) v rámci předoperačního stagingu (15, 16). Dále je možné v indikovaných případech provést magnetickou rezonanci (MR) pánve nebo pozitronovou emisní tomografii (PET-CT) ke zhodnocení resekability nádoru obzvláště při pokročilém stadiu či recidivě (17). U pacientek indikovaných k neoadjuvantní chemoterapii před intervalovou operací je dnes doporučeno provedení tru-cut biopsie pod ultrazvukovou kontrolou. Další alternativou může být i odběr ascitu a jeho cytologické vyšetření (18). Chirurgická léčba Chirurgická léčba u FIGO časného (I–II) stadia karcinomu vaječníku má stagingový a kurativní účel, u FIGO pokročilého (III–IV) stadia je účel primárně cytoredukční s dosažením makroskopicky nulového pooperačního rezidua (19). Jednou z nejdůležitějších částí léčby karcinomu vaječníku je nalezení odpovědí na otázky typu „kdy, kde, co a jak” operovat, proto je při léčbě karcinomu vaječníku důležitý mezioborový přístup (onkogynekolog, klinický onkolog, radiolog, patolog, onkochirurg, paliatr a psycholog) (20). Časné stadium (FIGO I-II) Chirurgická léčba u časného stadia karcinomu vaječníku spočívá v odstranění vaječníků a vejcovodů s následným stagingovým výkonem v rozsahu: kompletní explorace dutiny břišní, laváž nebo odběr volné tekutiny z dutiny břišní, vícečetná biopsie peritoneálních povrchů (pánevní, parakolická, eventuálně bránice), systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie (až k odstupu renální žíly), omentektomie (minimálně infrakolická), appendektomie (u mucinózního karcinomu) a eventuálně hysterektomie (21). Před zahájením rozsáhlého stagingového výkonu při podezření na karcinom vaječníku je doporučeno peroperační použití frozen section (22, 23). V případech, kdy byla provedena základní chirurgická léčba bez stagingového výkonu a postoperačně byl diagnostikován karcinom vaječníku, je doporučen další operační zákrok k dokončení stagingu (24). Provedení systematické pánevní a paraaortální lymfadenektomie vede k vyššímu přehodnocení stadia u 10–15 % případů, proto je stále doporučena i v rámci re-stagingu, může-li to mít vliv na adjuvantní léčbu (21, 25). Otevřený chirurgický přístup (střední laparotomie) je primární metoda umožňující lepší exploraci dutiny břišní s nižším rizikem peroperační ruptury nádoru, která představu-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=