www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(5):346-352 / ONKOLOGIE 351 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Opioidní léčba onkologicky nemocných v roce 2023 tento stupeň přeskočit. Před érou e-receptů bylo možné pozorovat určitý blok některých lékařů předepsat adekvátní silný opioid na recept s modrým pruhem a protahovat nedostatečně účinnou léčbu slabými opioidy. Eskalace dávek slabých opioidů mnohdy nedává u nádorové bolesti smysl. Silné opioidy – přehled dostupných preparátů a poznámky k praktickému použití (Tab. 8) Antagonisté – poznámky k praktickému použití Antagonisty užívané v léčbě předávkování, managementu závislosti a v léčbě nežádoucích účinků opioidů můžeme rozdělit na ty, které přestupují hematoencefalickou bariéru a působí v centrálním nervovém systému (naloxon, naltrexon) a na periferně působící antagonisty (naloxegol, metylnaltrexon, naloxon v perorálních kombinovaných preparátech) (Tab. 9). Organizační zajištění vedení opioidní léčby v onkologii Řídit opioidní analgezii by měl jeden lékař a v ČR to může být velmi dobře i lékař praktický. Ve větších nemocnicích a také v onkologických centrech řídí opioidní léčbu buď onkologové, algeziologové center pro léčbu bolesti nebo konziliární paliativní týmy. V ambulantní sféře se jedná nejčastěji o zodpovědnost onkologů, ambulancí pro léčbu bolesti, vzácněji paliativních ambulancí a v terminálních fázích také hospicových lékařů kamenných či lůžkových hospiců. Autor je konziliářem nemocničního paliativního týmu a setkává se s pacienty v různém prostředí a kooperuje s kolegy různých odborností. Některé postřehy z této pozice jsou shrnuty v Tab. 11. Závěr Opioidy zůstávají nejúčinnějšími a tedy základními léky v léčbě nádorové bolesti. Zatímco jsme se v předcházejících desetiletích v České republice setkávali s opiofobií a nedostatečnou preskripcí, lze v budoucnu očekávat zvyšující se potřebu bezpečné a dobře regulované preskripce opioidů ve snaze zabránit škodlivému abúzu a nežádoucímu rozšíření opioidů mimo indikované případy. Úkolem lékaře bude i nadále dobře zvažovat, zda je daný pacient k opioidní terapii správně indikován a zároveň zajistit, aby pacienti s nádorovou bolestí dosáhli snadno na adekvátní terapii. Iniciální volba preparátu bývá jednoduchá, dle efektu a nežádoucích účinků bývá nutná jejich léčba a ev. rotace dle přepočtu na ekvianalgetické dávky. Stejně významné jako farmakologické charakteristiky opioidů je dobré znát preskripční zvyklosti lékařů v různém prostředí a různých odborností. Paliativní konziliář může přispět k dobré komunikaci napříč obory a napomoci provést pacienta zdravotním systémem za setrvale dobré kontroly bolesti. Tab. 6. Přehled nežádoucích účinků silných opioidů u onkologických pacientů (volně podle 35) Nejčastější, většinou přechodné Nauzea a zvracení Často mizí během několika dnů. Předcházení nauzey metoklopramidem může zlepšit compliance na počátku léčby. Obluzenost, nerovnováha, nestabilita Kontrola ostatní tlumivé medikace a ev. její redukce. Dobrá hydratace. Delirium v úvodu Hrozí u specificky křehkých pacientů – terminální, starší, probíhající infekt, metabolické potíže. Časté, dlouhodobé Zácpa Laxativa patří k zahájení opioidní léčby s výjimkou pacienta s průjmy. Naloxegol pro pacienty s nedostatečným efektem laxativ. Sucho v ústech Většinou tolerováno, režimová opatření. Méně časté Neurotoxicita – hyperalgezie, alodynie, myoklonus Bývá důvodem k rotaci opioidu a zvážení methadonu. Pocení Někdy lze kontrolovat antihistaminiky, event. butylskopolaminem, jindy rotací opioidu. Serotoninová toxicita Hyperaktivita autonomního nervového systému + neuromuskulární aktivita + zmatenost. Týká se pouze tramadolu, pethidinu, vzácněji fentanylu. Pozor na interakce s rizikovými léky. Svědění Není-li dostatečný efekt antihistaminik, vyžaduje rotaci opioidu. Retence moči U pacientů s omezeným kontaktem se může projevit výrazným neklidem. Spasmus Oddiho svěrače Starší literatura udává menší riziko pro pethidin než morfin, evidence je nedostatečná. Bezpečný v tomto směru se zdá fentanyl, spazmu může pravděpodobně bránit naloxegol (43,44). Útlum dechového centra Bolest působí aktivačně proti opiáty působenému útlumu. Terapie naloxonem. Endokrinopatie Komplexní změny – útlum hypothalamo-hypofyzární osy (s hypogonadismem, hypokortikalismem) si může vyžádat substituční léčbu. Vliv na imunitní systém Komplexní vlivy, klinický význam není zcela jasný. Delirium Zvláště hypoaktivní delirium u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním může uniknout pozornosti a je vhodný jeho screening (25). Závislost U nádorové bolesti vzniká vzácně, ale i rizikové onkologické pacienty lze identifikovat. Tab. 7. Slabé opioidy dostupné v ČR Opioid Receptorová aktivita Léková forma Nástup účinku Poznámka Codein µ-agonista p. o. tablety 30 min V praxi častěji používaný jako antitusikum, event. k ovlivnění průjmu Dihydrocodein µ-agonista p. o. tablety s řízeným uvolňováním 2–3 h Tramadol µ-agonista, inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu p. o. tablety s rychlým i řízeným uvolňováním, kapky, čípky, i. v. injekce 30 min Pro část pacientů vhodný k léčbě chronické nádorové bolesti, někdy i v kombinovaných preparátech s paracetamolem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=