www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(5):312-315 / ONKOLOGIE 313 HLAVNÍ TÉMA Rizika hematoonkologických onemocnění u syndromu Noonanové Cílem článku je prezentovat kazuistiky pacientů NS, kteří vyvinuli hematologickou malignitu. Odlišnosti v diagnóze nebo v průběhu léčby nás navedly k provedení genetického vyšetření s následným potvrzením diagnózy syndromu Noonanové. Kazuistika 1 Novorozená dívka z 2. fyziologické gravidity, porozena v termínu spontánně záhlavím, porodní váha 3 500 g, délka 47 cm, byla vyšetřována pro obtížnou poporodní adaptaci s nutnou podpůrnou péčí na JIP. V krevním obraze byla zachycena leukocytóza 31,0 × 109/l. Pro suspektní adnátní infekci byl empiricky nasazen ampicilin s rychlým zlepšením klinického stavu. Výsledky hemokultur byly negativní. Antibiotika byla podávána po dobu 5 dní a další průběh byl nekomplikovaný. Z rodinné anamnézy bylo zjištěno, že otec pacientky se v mládí léčil růstovým hormonem pro malý vzrůst, starší sestra dívky je sledována na kardiologii pro stenózu plicní chlopně a blok pravého Tawarova raménka. Pacientka ve věku 7 týdnů přichází k hospitalizaci kvůli došetření neprospívání – opakované zvracení a nedostatečné přírůstky na váze. V průběhu hospitalizace je dívka opakovaně febrilní, klinicky je patrná hepatomegalie + 3 cm a splenomegalie + 2 cm. V krevním obraze postupně narůstá leukocytóza s relativní monocytózou 36 % při negativním CRP. V moči zachycen nález E. coli > 105/l, rezistentní na ampicilin, proto byla zahájená terapie cefalosporiny II. generace. I přes antibiotickou léčbu leukocytóza progreduje až do maximální hodnoty 51 × 109/l, prohlubuje se anémie, hemoglobin 86 g/l, hraniční hodnota trombocytů 154×109/l, mikroskopicky bylo přítomno 5 % nediferencovaných blastů. Bylo vysloveno podezření na JMML, čemuž odpovídala i vysoká hladina fetálního hemoglobinu (HbF) 70 %. Následně byl doplněn odběr periferní krve a kožních fibroblastů ke genetickému vyšetření. V aspirátu kostní dřeně (KD) byl obraz buněčně bohaté dřeně se zmnoženou vyzrávající granulocytární řadou, s fyziologickým počtem blastů, nález odpovídal spíše reaktivním změnám. Leukocytóza dále neprogredovala, hodnota oscilovala kolem 40 × 109/l. S týdenním odstupem byl opakován odběr KD včetně trepanobiopsie, kde byly přítomny dysplastické změny v myeloidní a monocytární řadě. V mezidobí se na antibiotické terapii upravil močový nález. Laboratorně byla potvrzena alergie na bílkovinu kravského mléka. Po výměně základní mléčné formule za extenzivní hydrolyzát došlo ke zlepšení tolerance mléka a pacientka začala pomalu přibývat na váze. Hodnota leukocytů spontánně klesla až do fyziologických hodnot. Pacientka byla propouštěna domů s leukocyty 14,7×109/l, Hb 97 g/l a trombocyty 607 × 109/l, mikroskopicky bez přítomnosti blastů v periferní krvi. Za měsíc dívka přišla ke kontrolnímu vyšetření, kde byl nalezen fyziologický krevní obraz a hodnota HbF 15 % odpovídala normě. Současně byly uzavřeny výsledky genetického vyšetření s nálezem germinální patogenní varianty c.1472C > 1 na genu PTPN11 v heterozygotní formě. Nález odpovídá diagnóze Noonanova sydromu. Stejná varianta byla následně identifikována u otce i sestry pacientky. Stav byl uzavřen jako tranzientní myeloproliferativní porucha (tMPD) imitující JMML u dítěte s RASopatií, se spontánní úpravou. V dalších letech u pacientky nedošlo k recidivě potíží. V současné době je i se svou sestrou v multioborové dispenzární péči a obě jsou léčeny růstovým hormonem. Kazuistika 2 Chlapec z 2. gravidity, v průběhu těhotenství odběr plodové vody pro podezření na trizomii 21. chromozomu, vyšetřením karyotypu nebyla diagnóza potvrzena. Porod proběhl v termínu a bez komplikací s normální poporodní adaptací. Pacient byl později dispenzarizován na neurologii pro pomalejší vývoj. Ve věku 2,5 roku přichází k lékaři pro protrahovaný respirační infekt se subfebriliemi a výraznou únavou, postupně přibývají petechie a sufuze bez předchozího traumatu. V krevním obraze byla nalezena trombocytopenie 8 × 109/l a anémie 64 g/l, leukocyty 11 × 109/l s lymfocytózou 94 % a hlubokou neutropenií 0 %. V kostní dřeni byl nález 95 % B-lymfocytárních blastů. Diagnóza byla uzavřena jako hyperdiploidní common B-akutní lymfoblastická leukemie (ALL) s negativními fúzními geny, bez infiltrace CNS, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie. Vstupní kardiologické vyšetření bylo s normálním nálezem. Pacient zahájil onkologickou léčbu dle aktuálně platného protokolu AEIOP-BFM ALL 2009, iniciálně s lehkými laboratorními známkami syndromu nádorového rozpadu – hyperfosfatemie 2,83 mmol/l a hyperurikemie 408 µmol/l, stav byl upraven na zvýšené hydrataci a po podání rasburikázy. Obr. 1. Pacient se syndromem Noonanové – typický fenotyp. Zdroj: archiv Kliniky dětské onkologie. Publikováno se souhlasem zákonných zástupců pacienta
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=