www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(4):257-260 / ONKOLOGIE 259 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné postavení nefrektomie v léčbě metastatického renálního karcinomu byl medián OS 19,0 měsíců s CN a 23,4 měsíců se samotným sunitinibem (HR 0,92; 95% CI: 0,60–1,24) a pro MSKCC špatné riziko (n = 193) 10,2 měsíců, respektive 13,3 měsíců (HR 0,86; 95% CI: 0,62–1,17). Non-inferiorita byla také nalezena ve dvou analýzách, které zahrnovaly pacienty dle dokončeného protokolu v rameni CN, kteří buď nepodstoupili operaci (n = 16) nebo nedostali sunitinib (n = 40) a pacienty v rameni pouze se sunitinibem, kteří nedostali studovaný lék (n = 11). Medián PFS v ITT (intention-to-treat) populaci byl 7,2 měsíců s CN a 8,3 měsíců se samotným sunitinibem (HR 0,82; 95% CI: 0,67–1,00). Míra klinického přínosu, definovaná jako kontrola onemocnění po dvanácti týdnech, byla 36,6 % u CN a 47,9 % u samotného sunitinibu (p = 0,022). Je třeba poznamenat, že 38 pacientů v rameni se samotným sunitinibem vyžadovalo sekundární CN kvůli akutním symptomům nebo kvůli úplné nebo téměř úplné odpovědi. Medián doby od randomizace k sekundární CN byl 11,1 měsíců. Studie CARMENA je ale často kritizována pro pomalý nábor pacientů, až 17% cross-over v rámci ramen. Dále do studie nebyli zařazeni pacienti v dobré prognostické skupině. Další randomizovanou studií, která hodnotila načasování CN a systémové léčby, byla studie SURTIME (14). Studie EORTC SURTIME prokázala, že sekvence CN a sunitinibu neovlivnila PFS (HR 0,88; 95% CI: 0,59–1,37, p = 0,569). V analýze sekundárního cíle byl však pozorován silný přínos OS ve prospěch přístupu s odloženou CN v populaci ITT s mediánem OS 32,4 (rozmezí 14,5–65,3) měsíců v rameni s odloženou CN oproti 15,0 (9,3–29,5) měsíců v bezprostřední větvi CN (HR 0,57; 95% CI: 0,34–0,95, p = 0,032). Zdá se, že přístup odložené CN selektuje pacienty s inherentní rezistencí k systémové léčbě (14). Studie měla řadu metodických chyb, a tak jsou její závěry v dnešní době považovány spíše za průzkumné. Obdobné poznatky zaznamenaly také studie jednoramenné fáze II (15, 16). Navíc odložená CN a operace až po léčbě sunitinibem se zdají být bezpečné, což s jistou opatrností podporuje zjištění jediné dostupné randomizované studie. U pacientů se slabým výkonostním stavem nebo nízkým rizikem dle IMDC kritérií (International Metastatic RCC Database Consortium), malým primárním tumorem a vysokým metastatickým objemem a/nebo sarkomatoidním tumorem, se CN nedoporučuje (17). Tyto údaje potvrzuje také studie CARMENA a předoperační léčba cílená na VEGFR následovaná CN se zdá být přínosná (18). Imunoterapie a postavení nefrektomie v léčbě mRCC Od publikace výsledků studie CARMENA a SURTIME se doporučení pro léčbu první linie pro pacienty s ponechaným primárním nádorem změnila na kombinaci IO + IO. Terapie sunitinibem nebo monoterapiemi jinými VEGFR-TKI je vyhrazena pro ty, kteří netolerují kombinaci checkpoint inhibitory nebo nemají přístup k těmto lékům. Jasné důkazy, týkající se CN, nejsou pro kombinace checkpoint inhibitory k dispozici. Pokud vezmeme v úvahu registrační studie na léčbu checkpoint inhibitory, tak zde bylo až 30 % pacientů s primárTab. 1. Charakteristika souboru pacientů ve studii CARMENA Nefrektomie – Sunitinib (N = 226) Sunitinib (N = 224) Medián věku (rozpětí) – roky 63 (33–84) 62 (30–87) MSKK kategorie rizika – n (%) Střední riziko 125 (55,6) 131 (58,5) Vysoké riziko 100 (44,4) 93 (41,5) Grade tumoru dle Fuhrmanové – n/celkem n (%) 1–2 77/150 (51,3) 82/156 (52,6) 3–4 73/150 (48,7) 74/156 ( Stadium N – n/celkem n (%) N0 23/66 (34,8) 18/49 (36,7) N1 13/66 (19,7) 6/49 (12,2) N2 7/66 (10,6) 13/49 (26,5) Nx 23/66 (34,8) 12/49 (24,5) Medián velikosti primárního nádoru (rozpětí) – mm 88 (6–200) 86 (12–190) Medián počtu metastických lokací (rozpětí) 2 (1–5) 2 (1–5) Medián objemu tumoru (rozpětí) – mm 140 (23–399) 144 (39–313) Lokalizace metastáz – n/celkem n (%) Plíce 172/217 (79,3) 1618221 (72,9) Kosti 78/217 (35,9) 82/221 (37,1) Lymfatické uzliny 76/217 (35,0) 86/221 (38,9) Ostatní 78/217 (35,9) 90/221 (40,7) Obr. 1. Kaplan-Meierova křivka celkového přežití a přežití bez známek progrese v ITT populaci studie CARMENA. Svislá přerušovaná čára indikuje OS resp. PFS po jednom, dvou a třech letech. Vodorovná přerušovaná linie ukazuje medián Months 37,3 30,4 5,2 3,7 14,5 6,1 64,4 Nephrectomy-sunitinib Sunitinib alone 42,6 55,2 35,0 226 226 No. at Risk No. at Risk Sunitinib alone Sunitinib alone Nephrectomysunitinib Nephrectomysunitinib 110 59 61 10 40 6 19 2 11 1 4 0 1 0 76 28 44 9 26 6 8 2 3 0 1 0 128 74 224 224 25,9 29,1 Months A Overall Survival 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Patients Who Were Alive (%) Patients without an Event (%) B Progression-free Survival 0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 12 24 36 48 60 72 Obr. 2. Analýza podskupin pacientů s mRCC léčených kombinací IO+IO vs. sunitinib s ponechaným primárním nádorem. Forest plot se znázorněním HR (95% CI) pro kombinaci IO+IO vs. sunitinib Progression-free survival Overall survival Clear (455) Clear (455) Keynote-426 (454) Keynote-426 (454) Javelin 101 (453) CheckMate 214 (451) CheckMate 9ER (452) CheckMate 9ER (452) 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=