ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(3):169-174 / www.onkologiecs.cz 172 HLAVNÍ TÉMA Karcinom prsu a gravidita trastuzumab v počtu 1 až 2 cyklů a následně je zjištěno časné stadium gravidity, není na místě doporučovat ukončení těhotenství (13). K podání pertuzumabu v graviditě nejsou k dispozici data, stejně jako u lapatinibu (je znám pouze případ náhodného podání v graviditě, které nebylo provázeno nežádoucími účinky). Plánované podání je nutno odložit do období po porodu (14). Totéž platí pro imunoterapii (checkpoint inhibitory), bevacizumab, PARP inhibitory (olaparib) a inhibitory cyklin-dependentních kináz (CDK4/6 inhibitory) (12). Hormonoterapie Hormonoterapie (goserelin, tamoxifen, inhibitory aromatázy) je v těhotenství kontraindikována (1, 11, 12). Podpůrná léčba Doporučení pro použití podpůrné léčby při chemoterapii shrnuje tabulka 2. Je prokázána bezpečnost ondansetronu, metylprednisolonu, ranitidinu a omeprazolu. Růstové faktory granulocytů (filgrastim) je v případě potřeby možné podat, v těhotenství ale preferujeme režimy chemoterapie, u kterých je nižší riziko neutropenie a není nutná primární profylaxe (11, 13). Bezpečnost léčby karcinomu prsu v těhotenství pro plod Léčba karcinomu prsu chemoterapií v prvním trimestru těhotenství je kontraindikována pro vysoké riziko malformací (až 20 %) (1). Ukončení těhotenství nezlepšuje prognózu pacientky a obecně je nedoporučujeme (11). Výjimku může představovat metastatické onemocnění nebo časný karcinom prsu vysokého rizika, diagnostikovaný v prvním trimestru (11). Podání chemoterapie ve druhém a třetím trimestru je bezpečné z pohledu rizika malformací, může vést k restrikci intrauterinního růstu plodu, ve srovnání s běžnou populací je častější předčasný porod. Průměrné gestační stáří plodu v době porodu je 36.–37. týden. Chemoterapii se doporučuje podat nejpozději 2–3 týdny před plánovaným termínem, abychom zabránili porodu v době největší myelosuprese (riziko pro matku i plod). Pokud je aplikován paklitaxel týdně, riziko neutropenie je nízké (13). Děti vystavené v děloze antracyklinům by měly být sledovány kardiologem (ekg, echokardiografie). Ve studii publikované v roce 2015 Amantem a kolegy (7) se 61,2% dětí z celkového počtu 79 s prenatální expozicí chemoterapii, narodilo předčasně (gestační věk, medián 36 týdnů, rozmezí 27–41). Medián porodní váhy byl 2705g (rozmezí 720–4 690 g). Ve studii nebyl při mediánu sledování 22 měsíců prokázán negativní vliv prenatální expozice nádorovému onemocnění matky a léčbě na kognitivní, srdeční funkce a celkový vývoj dětí po porodu. Kognitivní funkce korelovaly s gestačním stářím plodu při narození (13). Nejdůležitější pro prognózu dítěte je tedy zabránit předčasnému porodu, pravidelně sledovat matku i plod, intenzivněji v případě komplikací (gestační diabetes, hypertenze). Po porodu by měla být histologicky vyšetřena placenta k vyloučení metastatického postižení (riziko je však extrémně nízké). Pokračování v onkologické léčbě je možné krátce po nekomplikovaném porodu, zpravidla po týdnu. Karcinom prsu v období po porodu (PPBC) Karcinom prsu, který se objeví u žen mladších 45 let během 5–10 let po porodu (PPBC), je spojen s asi 2× zvýšeným rizikem vzdálených metastáz a s horším přežitím ve srovnání s karcinomem prsu diagnostikovaným u mladých, premenopauzálních žen během těhotenství a bez souvislosti s těhotenstvím (6). Tuto špatnou prognózu je možno vysvětlit několika mechanismy (vyšší výskyt triple negativního subtypu, opožděná diagnóza onemocnění u žen krátce po porodu, v laktaci, změny v mikroprostředí prsní žlázy po porodu, zvyšující riziko PPBC) (5). Během těhotenství dochází v rámci přípravy na laktaci k proliferaci a diferenciaci epitelu mléčné žlázy. Po porodu, pokud není zahájena laktace, případě později při odstavení dítěte, dochází k remodelaci žlázy do stavu, který je morfologicky a funkčně identický se stavem před těhotenstvím. Tento proces se označuje jako involuce. Během ní dochází k apoptóze (programované buněčné smrti) 50–90% sekretorických buněk epitelu. Odolnost vůči buněčné smrti hraje důležitou roli při vzniku nádorů. V mikroprostředí involující prsní žlázy probíhají procesy podobné procesu hojení ran (influx imunosupresivních buněk, sekrece imunosupresivních cytokinů, zvýšená novotvorba lymfatických cév, aktivace fibroblastů, ukládání extracelulární matrix). V situaci, Tab. 2. Podpůrná léčba k chemoterapii v těhotenství. Zpracováno podle: Loibl S, et al. Breast cancer diagnosed during pregnancy adapting recent advances in breast care for pregnant patients. JAMA Oncol. 2015;1(8):1145-1153 Léková skupina Látka Doporučení Antiemetika 5-HT3 antagonisté Inhibitory neurokininu Kortikosteroidy H1 antagonisté H2 antagonisté Inhibitory protonové pumpy Ondansetron, palonosetron, granisetron, tropisetron, dolasetron Aprepiptant, fosaprepitant Dexametazon, betametazon, methylprednisolon Cimetidin, ranitidin Omeprazol, pantoprazol Ondansetron během gravidity není spojen se signifikantně zvýšeným rizikem závažných komplikací pro plod. Ostatní 5-HT3 antagonisté nemají dostatek bezpečnostních dat. Granisetron zřejmě nepřestupuje přes placentu. Nejsou k dispozici bezpečnostní data. Ojedinělá podání bez závažných nežádoucích účinků. V případě nutnosti lze podat. Dexametazon je kontraindikován během I. trimestru (riziko rozštěpu patra). Po dexametazonu a betametazonu poruchy pozornosti. Preferovanou variantou je methylprednisolon. Bezpečné podání. Není zvýšené riziko malformací. Lze použít v prevenci alergických reakcí. In vitro myorelaxační účinek. Kolonie stimulující faktory G-CSF Denní podání (filgrastim, lenograstim) nebo dlouhodobě působící (pegfilgrastim, lipegfilgrastim) Bezpečnostní data o podání během těhotenství jsou limitovaná. V souboru 34 dětí, které byly exponovány denní léčbě G-CSF, nebyly hlášeny žádné případy splenomegalie ani zvýšené riziko oportunních infekcí. H1 – histaminový H1 receptor, H2 – histaminový H2 receptor, G-CSF – faktor stimulující granulocyty, 5-HT3 – 5-hydroxytryptamin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=