www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(3):164-168 / ONKOLOGIE 165 HLAVNÍ TÉMA ZACHOVÁNÍ FERTILITY U MLADÝCH PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU VČETNĚ NOSIČEK MUTACÍ V GENECH BRCA1, BRCA2 věk ženy v době diagnózy karcinomu prsu, typ podávané chemoterapie a nepřímo také použití adjuvantní hormonální léčby po dobu 5–10 let (7). Riziko vývoje neplodnosti a nemožnost naplnit/dokončit reprodukční plány jsou nejčastějšími obavami u více než 50 % pacientek mladších 40 let s nově diagnostikovaným karcinomem prsu (2, 8). Navzdory vysokému zájmu pacientek o těhotenství po léčbě karcinomu prsu je pouze část těchto nemocných referována k fertilitu zachovávajícím výkonům (8, 9–12). Pravděpodobnost těhotenství u pacientek po úspěšné léčbě karcinomu prsu je snížená (13), proto je nezbytné minimalizovat negativní dopad protinádorové léčby na reprodukční funkce. Dle mezinárodních guidelines je doporučeno nabídnout poradenství věnující se fertilitě a technikám zachovávajícím plodnost všem pacientkám s karcinomem prsu diagnostikovaným v reprodukčním věku (6, 14). Neřešení otázky fertility může vést k negativním konsekvencím v péči o nemocnou a k poklesu její adherence k adjuvantní hormonoterapii s nepříznivým dopadem na prognózu onemocnění (15–18). Průzkumy v řadě zemí odhalily významné mezery v povědomí o problematice onkofertility a suboptimální přístup k jednotlivým možnostem zachování fertility u mladých žen (19–23). Přibližně polovina lékařů, kteří se zabývají terapií pacientek s karcinomem prsu, nikdy s nemocnými nekonzultovali otázky zachování fertility nebo těhotenství po úspěšné onkologické léčbě (20, 21). Tento přehled si klade za cíl shrnout aktuální informace o dostupných možnostech vedoucích k zachování fertility mladých žen s diagnózou karcinomu prsu a zdůraznit význam multidisciplinární spolupráce onkologů a odborníků zabývajících se reprodukční medicínou. Možnosti zachování fertility Aktuální mezinárodní guidelines (ESMO, ESHRE) doporučují komplexní poradenství týkající se onkofertility všem nemocným v reprodukčním věku s jakýmkoli typem nádorového onemocnění, a to co nejdříve po stanovení diagnózy před zahájením systémové protinádorové terapie (obrázek 1) (6, 14). Prvním důležitým krokem poradenství je odhad rizika gonadotoxicity v souvislosti s navrhovanou protinádorovou terapií. Je třeba zohlednit faktory týkající se pacientky i faktory týkající se nemoci/léčby, přičemž věk nemocné v době diagnózy a typ terapie jsou nejdůležitějšími parametry. Několik klinických studií hodnotilo použití sérových hladin anti- -Müllerova hormonu (AMH) před, během a po onkologické léčbě k odhadu vlivu jednotlivých protinádorových léčebných postupů na ovariální rezervu (24). Zatímco gonadotoxicita standardní chemoterapie založené na antracyklinech a/nebo taxanech je dobře známa, stále chybí údaje o dopadu většiny cílených terapií a imunoterapie, které jsou k dispozici nebo vstupují do klinické praxe u pacientek s časným karcinomem prsu (tabulka 1) (25). Anti-HER2 terapie se zdá být poměrně bezpečná (26–29), zatímco adjuvantní hormonoterapie má nepřímý negativní dopad na ovariální rezervu s ohledem na délku jejího podávání po dobu 5 až 10 let s následným stárnutím vaječníků (6, 7). Dalším faktorem, který může ovlivnit předčasné ovariální selhání, je přítomnost zárodečných patogenních variant v genech BRCA1, BRCA2 (30). Kontroverzní výsledky přineslo několik studií zabývajících se otázkou, zda mohou být zárodečné mutace v genech BRCA1 nebo BRCA2 spojeny se sníženou ovariální rezervou u pacientek s karcinomem Obr. 1. Algoritmus postupů vedoucích k zachování plodnosti/funkce vaječníků u pacientek s nově diagnostikovaným nádorovým onemocněním (modifikováno dle ESMO guidelines; 2020) GnRHa – agonista gonadotropin-releasing hormonu Pacientka s malignitou Premenopauzální pacientka s nově diagnostikovanou malignitou Vyhodnocení rizika gonadotoxicity Přání zachovaní fertility Ano Ne Přání zachovat fertilitu, potřeba redukce rizikamenometrorrhagie Ano Ne Žádná léčba Zahájení léčby > 2 týdny Zahájení léčby < 2 týdny Ovariální stimulace (+ - letrozol) Kryoprezervace oocyty/embryo Kryoprezervace ovariální tkáně GnRHa během chemoterapie ± ± Tab. 1. Vyhodnocení gonadotoxicity onkologické léčby u pacientek s karcinomem prsu (modifikováno dle ESHRE guidelines; 2020) Riziko terapií indukované gonadotoxicity u karcinomu prsu Výše rizika Typ protinádorové léčby Vysoké riziko (> 80 %) Cyklofosfamid-based režimy (s antracykliny a/nebo taxany: EC/AC samostatně nebo následně s T/P, TC) u pacientek ≥ 40 let Střední riziko (20–80 %) Cyklofosfamid-based režimy (s antracykliny a/nebo taxany: EC/AC samostatně nebo následně s T/P, TC) u pacientek 30–39 let Nízké riziko (< 20 %) Cyklofosfamid-based režimy (s antracykliny a/nebo taxany: EC/AC samostatně nebo následně s T/P, TC) u pacientek ≤ 30 let Weekly paclitaxel + trastuzumab Velmi nízké nebo žádné riziko Anti-HER2 cílená léčba: trastuzumab, lapatinib a T-DM1 (?) Tamoxifen Neznámé riziko Většina cílené léčby (monoklonální protilátky, konjugáty protilátky s cytostatikem a tyrosinkinázové inhibitory) Imunoterapie EC/AC – epirubicin, doxorubicin, cyklofosfamid, T – docetaxel, P – paclitaxel
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=