HLAVNÍ TÉMA – NÁDORY PANKREATU Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? Role radioterapie v léčbě nádorů pankreatu Personalizovaná terapie karcinomu pankreatu Metastatický karcinom pankreatu a personalizovaná terapie – kazuistika PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vliv cílené léčby BRAF a MEK inhibitory na imunitní systém u metastazujícího melanomu Rekonstrukce prsu a radioterapie Typy a charakter renálních lézí – diagnostika, léčba a prognóza SDĚLENÍ Z PRAXE Dlouhodobé přežívání pacientky s diseminovaným adenokarcinomem Vaterské papily: komplexní terapeutický přístup u recidivujících metastáz Hidradenokarcinóm vyrastajúci v podpazuší – opis zriedkavého prípadu www.solen.cz | www.onkologiecs.cz | ISSN 1802-4475 | Ročník 17 | 2023 Onkologie 2023
BECAUSE TOMORROW MATTERS ICLUSIG 1. Hochhaus A, et al. Leukemia. 2020;34:966–84; 2. Lipton JH, et al. Leuk Res. 2015;39:58–64; 3. Cortes JE, et al. Blood. 2018;132(4):393–404. 4. Cortes J, et al. Blood. 2021;138(21):2042–2050. S: Ponatinibum 15 mg v 1 potahované tabletě. I: Iclusig je indikován u dospělých pacientů s následujícími stavy: chronická, akcelerovaná nebo blastická fáze chronické myeloidní leukemie (CML) při rezistenci k dasatinibu nebo nilotinibu; intoleranci dasatinibu nebo nilotinibu a u pacientů, u nichž není z klinického hlediska vhodná následná léčba imatinibem; nebo přítomnosti mutace T315I; akutní lymfoblastická leukemie s pozitivním Philadelphia chromozomem (Ph+ ALL) při rezistenci k dasatinibu; intoleranci dasatinibu a u pacientů, u nichž není z klinického hlediska vhodná následná léčba imatinibem; nebo přítomnosti mutace T315I. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZU: Myelosuprese: Iclusig bývá spojován se závažnou trombocytopenií, neutropenií a anémií. Po dobu prvních 3 měsíců je třeba každé 2 týdny vyšetřovat krevní obraz; poté se vyšetřuje jednou měsíčně nebo podle klinické indikace. Myelosuprese byla obecně reverzibilní a obvykle ustoupila po dočasném vysazení nebo snížení dávky. U pacientů léčených přípravkem Iclusig se vyskytly arteriální okluze. Riziko vzniku arteriální okluze má pravděpodobně vztah k dávce. Před zahájením léčby ponatinibem je třeba zhodnotit kardiovaskulární stav pacienta. V případě arteriální okluze nebo tromboembolie je třeba podávání přípravku okamžitě přerušit. Během léčby je třeba sledovat a hodnotit krevní tlak při každé lékařské kontrole a hypertenzi je třeba léčit až do normalizace. Používání inhibitorů dráhy VEGF u pacientů s hypertenzí nebo bez hypertenze může přispět k tvorbě aneurysmat a/nebo arteriálních disekcí. U pacientů s rizikovými faktory, jako jsou hypertenze nebo aneurysma v anamnéze, se má před zahájením užívání přípravku Iclusig toto riziko pečlivě zvážit. U pacientů je třeba soustavně sledovat známky či příznaky srdečního selhání a ty je třeba léčit podle klinické indikace, včetně přerušení léčby přípravkem Iclusig. U pacientů s rozvojem závažného srdečního selhání je třeba zvážit ukončení léčby ponatinibem. Iclusig bývá rovněž spojován s pankreatitidou. Může být potřebné přerušení užívání přípravku nebo snížení dávek. Jestliže je zvýšení hladiny lipázy provázeno břišními příznaky, podávání Iclusigu je třeba přerušit a pacienty vyšetřit, zda nemají známky pankreatitidy. U pacientů s pankreatitidou nebo zvýšenou konzumací alkoholu v anamnéze se doporučuje zachovávat opatrnost. Pacienty se závažnou nebo velmi závažnou hypertriglyceridemií je nutno správně léčit, aby se riziko pankreatitidy snížilo. Nelze vyloučit klinicky významný vliv na interval QT. Iclusig může vést ke zvýšení hladin ALT, AST, bilirubinu a alkalické fosfatázy. Testy jaterních funkcí mají být prováděny před zahájením léčby a sledovány v pravidelných intervalech podle klinické indikace. Při závažné nebo těžké hemoragii je třeba léčbu přípravkem Iclusig přerušit a vyhodnotit stav pacienta. U pacientů, kteří jsou chronickými nosiči viru hepatitidy B, dochází k reaktivaci po zahájení léčby inhibitory tyrosinkinázy BCR-ABL. Před zahájením léčby přípravkem Iclusig mají být pacienti vyšetření na infekci HBV. U pacientů s poruchou funkce jater a ledvin (s odhadovanou clearance kreatininu <50 ml/min nebo pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin), je třeba opatrnosti. U starších pacientů je vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků. Iclusig obsahuje monohydrát laktózy. Při řízení nebo obsluhování strojů se doporučuje opatrnost. NÚ: Časté závažné NÚ (>1/100): pneumonie, pankreatitida, bolesti břicha, fibrilace síní, pyrexie, infarkt myokardu, ischemická choroba dolních končetin, anémie, angina pectoris, febrilní neutropenie, snížení počtu trombocytů, hypertenze, ischemická choroba srdeční, městnavé srdeční selhání, cévní mozková příhoda, sepse, akutní poškození ledvin, infekce močových cest, zvýšení hladiny lipázy. Velmi časté NÚ (≥1/10): infekce horních cest dýchacích, anémie, trombocytopenie, neutropenie, snížení chuti k jídlu, insomnie, bolest hlavy, závratě, hypertenze, dyspnoe, kašel, bolest břicha, průjem, zvracení, zácpa, nauzea, zvýšení hladiny lipázy, zvýšení hladiny ALT a AST, vyrážka, suchá kůže, pruritus, bolest kostí, artralgie, myalgie, bolesti v končetinách, bolesti zad, svalové spazmy, únava, astenie, periferní edémy, pyrexie, bolest. Časté NÚ (≥ 1/100 až < 1/10): pneumonie, sepse, folikulitida, celulitida, pancytopenie, febrilní neutropenie, leukopenie, lymfocytopenie, hypotyreóza, dehydratace, retence tekutin, hypokalcemie, hyperglykemie, hyperurikemie, hypofosfatemie, hypertriglyceridemie, hypokalemie, snížení tělesné hmotnosti, hyponatremie, cévní mozková příhoda, mozkový infarkt, periferní neuropatie, letargie, migréna, hyperestezie, hypestezie, parestezie, tranzitorní ischemická ataka, rozmazané vidění, suché oko, periorbitální edém, otok očních víček, konjunktivitida, zhoršení zraku, srdeční selhání, infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, angina pectoris, perikardiální výpotek, fibrilace síní, snížení ejekční frakce, akutní koronární syndrom, flutter síní, ischemická choroba dolních končetin, periferní ischemie, stenóza periferní tepny, intermitentní klaudikace, hluboká žilní trombóza, návaly horka, zčervenání, plicní embolie, pleurální výpotek, epistaxe, dysfonie, plicní hypertenze, pankreatitida, zvýšení hladiny amylázy v krvi, gastroezofageální refluxní choroba, stomatitida, dyspepsie, abdominální distenze, břišní diskomfort, sucho v ústech, krvácení do žaludku, zvýšení hladiny krevního bilirubinu, zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi, zvýšení hladiny gamaglutamyltransferázy, svědivá vyrážka, exfoliativní vyrážka, erytém, alopecie, kožní exfoliace, noční pocení, hyperhidróza, petechie, ekchymóza, bolest kůže, exfoliativní dermatitida, hyperkeratóza, hyperpigmentace kůže, muskuloskeletální bolest, bolest šíje, muskuloskeletální bolest na hrudi, erektilní dysfunkce, zimnice, chřipkovité onemocnění, bolest na hrudi jiného než kardiálního původu, hmatná rezistence , otok obličeje. Pacienti musí být upozorněni na to, aby podezření na kožní reakce ihned hlásili, zejména pokud budou tyto reakce spojeny s tvorbou puchýřů, olupováním, postižením sliznic nebo systémovými příznaky. IT: Opatrnost je třeba při podávání spolu se silnými inhibitory CYP3A4, které mohou zvyšovat koncentrace ponatinibu v séru a při léčbě je třeba se vyvarovat podávání silných induktorů CYP3A4, které mohou snižovat koncentrace ponatinibu v séru. Ponatinib je inhibitorem P-gp a BCRP in vitro, může mít potenciál pro zvyšování plazmatických koncentrací souběžně podávaných substrátů P-gp nebo BCRP a může zvyšovat jejich terapeutický účinek a nežádoucí účinky. Při souběžném podávání ponatinibu s těmito léčivými přípravky se doporučuje pečlivý lékařský dohled. TL: Ženám ve fertilním věku léčeným přípravkem Iclusig je třeba doporučit, aby neotěhotněly, mužům je třeba doporučit, aby během léčby nepočali dítě. Je nutno používat účinnou metodu antikoncepce. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Pokud je přípravek užíván v těhotenství, pacientka musí být informována o potenciálním riziku pro plod. Kojení má být během léčby přerušeno. D: Doporučená zahajovací dávka ponatinibu je 45 mg jednou denně. Riziko vzniku arteriální okluze má pravděpodobně vztah k dávce. Zvažte snížení dávky přípravku Iclusig na 15 mg u pacientů s chronickou fází CML, kteří dosáhli velké cytogenetické odpovědi. Léčba má pokračovat, dokud se u pacienta neobjeví známky progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity. Při ztrátě odpovědi lze dávku znovu zvýšit na dříve tolerovanou dávku 30 mg nebo 45 mg 1 × denně. Tablety mají být polykány celé, nerozdrcené ani rozpouštěné, lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Úpravu dávkování je třeba zvážit při projevech hematologické i nehematologické toxicity. V případě těžkých nežádoucích účinků je nutno léčbu vysadit. U pacientů, jejichž nežádoucí účinky odezněly nebo jsou mírnější, lze zvážit opětovné zahájení podávání přípravku Iclusig a zvyšování dávky zpět na denní dávku užívanou před výskytem nežádoucího účinku, pokud je to z klinického hlediska vhodné. DRR: Incyte Biosciences Distribution B.V., Paasheuvelweg 25, 1105 BP Amsterdam, Nizozemsko. Reg. č. : EU/1/13/839/001. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uzavřenou nádobku s vysoušedlem ponechte v lahvičce. Datum poslední revize textu SPC: 20. 10. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se, prosím, se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz Možná nastal čas použít ponatinib už po prvním selhání 2G TKI 1,2 Iclusig přináší perspektivní možnosti léčby CML na základě dat i zkušeností 3,4
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 79 SLOVO ÚVODEM Karcinom pankreatu – změna k lepšímu? Karcinom pankreatu – změna k lepšímu? Vážené kolegyně, vážení kolegové, v posledních letech jsme svědky pozoruhodného pokroku v oblasti výzkumu nádorových onemocnění, který se promítl do klinické praxe zejména ve smyslu prodloužení přežití u řady onkologických onemocnění. Neplatí to ale úplně pro karcinom pankreatu, kde je rostoucí incidence tohoto onemocnění těsně kopírována mortalitou. Dle dat GLOBOCAN z roku 2020 byl karcinom pankreatu 12. nejčastější malignitou a 7. hlavní příčinou úmrtí na zhoubné onemocnění celosvětově. Vyhlídky do budoucna nejsou podle predikcí optimistické, a je předpoklad, že v roce 2030 se karcinom pankreatu stane druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. Střední a západní Evropa se řadí mezi oblasti s nejvyšší incidencí tohoto onemocnění. Navíc Česká republika zaujímá popřední místa v incidenci tohoto onemocnění nejenomv regionu Evropy, ale celosvětově. V roce 2020 byla na 5. místě v incidenci a na 4. místě v mortalitě na karcinom pankreatu celosvětově. Cest ke zlepšení těchto tristních výsledků je několik. Časná a rychlá diagnostika onemocnění je prvním krokem. V současnosti je více než 75% pacientů diagnostikováno v neresekabilním stadiu onemocnění a u 2/3 pacientů je přítomná v době stanovení diagnózy generalizace. Je proto potřeba zlepšovat spolupráci s lékaři primární péče, i dalšími odbornostmi, aby při podezření na karcinom pankreatu byl pacient časně odeslán k dovyšetření na vyšší pracoviště, které je specializované pro tento typ onemocnění. To vede k minimalizaci často inefektivních, zdlouhavých a někdy i duplicitních vyšetření, která vedou pouze k oddálení stanovení diagnózy a zahájení adekvátní terapie. Je obecně známo, že pokud je pacient vyšetřován na specializovaném pracovišti, tak je diagnóza stanovena rychleji, možnosti terapie jsou větší (komplexnější), a to vše vede ke zlepšení prognózy. Dalšímdůležitýmkrokemke zlepšení prognózy pacientů s karcinomem pankreatu je centralizace chirurgické péče vzhledem k náročnosti chirurgie karcinomu pankreatu do center, která jsou schopna pro tyto pacienty zajistit odpovídající kvalitu péče jak předoperační, perioperační, tak v neposlední řadě pooperační. Význam centralizace péče pro tyto pacienty je ještě větší v případě hraničně resekabilního a oligometastatického onemocnění, kde pro volbu adekvátní terapie a její návaznost je nezbytné diskutování těchto pacientů v prostředí multidisciplinárního týmu. Vzhledem k tomu, že v současnosti je karcinom pankreatu chápán jako systémové onemocnění, je zcela zásadní pro osud pacienta s karcinomem pankreatu moderní, kvalitní onkologická terapie. Vzhledem k charakteru onemocnění jsou všichni pacienti kandidáti systémové terapie. Nicméně standardní chemoterapie pro pacienty s karcinomem pankreatu dosáhla pravděpodobně plató a nelze očekávat zásadního zlepšení. Medián přežití 1 rok umetastatického onemocnění je zcelaneuspokojivý. I u karcinomu pankreatu dochází k opuštění „one size fits all“ konceptu, kdy významnýmkrokem ke zlepšení aktuálního stavu v léčbě je dnes širokádostupnost NGS vyšetření smožností uplatnění konceptu precizní (personalizované) onkologie. Navíc karcinompankreatu jemolekulárně velmi heterogenní onemocnění, kdy identifikace prediktorů in/efektivity terapie může pomoci omezit zbytečnou a toxickou terapii, nebo naopak vést k volbě terapie, ze které pacient budemítmaximální benefit. Vzhledemk tomu, že se až polovina pacientů nedostane k systémové léčbě 2. linie z důvodu rychlé deteriorace klinického stavu, je potřeba indikovat tato vyšetření časně již v průběhu 1. linie léčby. Tytomožnosti jsou standardně dostupné v rámci pracovišť KOC. I když prognóza pacientů s karcinomem pankreatu je v současnosti nedobrá, lze přepokládat, že vzhledem k pokrokům v diagnostice, chirurgii a zejména v onkologické léčbě díky poznatkům o molekulární biologii/patologii tohoto onemocnění s následnou volbou adekvátní terapie dle identifikace prediktivních markerů v rámci precizní (personalizované) onkologie můžeme alespoň u části pacientů dosáhnout i významnějšího přežití při dobré kvalitě života. MUDr. Marián Liberko Onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha TIRÁŽ Onkologie Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 330 439, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová, babincova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 5 čísel včetně supplement na rok 2023 je 1 100 Kč (včetně poštovného). Cena elektronického předplatného na rok 2023 je 660 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem 17305 ISSN 1802-4475 (print) ISSN 1803-5345 (on-line) Citační zkratka: Onkologie. Časopis je indexován v: EMBASE, Scopus Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Ročník 17, 2023, číslo 2 Redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., MUDr. Viera Bajčiová, CSc., doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D., MUDr. Miroslav Důra, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová, MUDr. Marián Liberko, MUDr. Zdeněk Linke, prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MUDr. Vladimíra Stáhalová, doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Hana Študentová, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc.
ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 80 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 79 Marián Liberko Karcinom pankreatu – změna k lepšímu? HLAVNÍ TÉMA – NÁDORY PANKREATU 82 Martin Oliverius Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní 86 Robert Gürlich Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? 90 Renata Soumarová, Marián Liberko Role radioterapie v léčbě nádorů pankreatu 95 Marián Liberko, Renata Soumarová Personalizovaná terapie karcinomu pankreatu 101 Marián Liberko, Renata Soumarová Metastatický karcinom pankreatu a personalizovaná terapie – kazuistika PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 108 Linda Řandová, Ondřej Kodet Vliv cílené léčby BRAF a MEK inhibitory na imunitní systém u metastazujícího melanomu 113 Igor Sirák, Aleš Fibír, Igor Slaninka, Adam Paulík, Iveta Kolářová, Petr Motyčka, Jakub Grepl, Petr Paluska, Milan Vošmik Rekonstrukce prsu a radioterapie 119 Vít Paldus, Vladimír Šámal, Marie Pechová, Igor Richter Typy a charakter renálních lézí – diagnostika, léčba a prognóza
www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 81 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 123 Martin Gryc, Michal Eid Dlouhodobé přežívání pacientky s diseminovaným adenokarcinomem Vaterské papily: komplexní terapeutický přístup u recidivujících metastáz 127 Vladimír Bartoš, Zuzana Murárová Hidradenokarcinóm vyrastajúci v podpazuší – opis zriedkavého prípadu 31. MORAVSKÝ MEZIKRAJSKÝ SEMINÁŘ PRO PNEUMOLOGY 9. MORAVSKÉ PNEUMOONKOLOGICKÉ DNY 16. 17. 6. 2023 HOTEL ATOM, TŘEBÍČ VÍCE INFORMACÍ NA www.kongrespneumologie.cz Foto: Jakub Mertl
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(2):82-85 / www.onkologiecs.cz 82 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní https://doi.org/10.36290/xon.2023.018 Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní Martin Oliverius Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Chirurgická léčba nadále zůstává jedinou léčebnou metodou, která nemocným dává naději na vyléčení, případně na významné prodloužení bezpříznakového období. V kombinaci s multimodální léčbou onkologickou došlo v posledních letech ke zlepšení přežívání nemocných, byť z pohledu ostatních nádorů gastrointestinálního traktu nadále patří k nejhorším. Mortalita pacientů operovaných ve velkých centrech se pohybuje mezi 3–5%, byť morbidita vzhledem k náročnosti výkonu a převážně vyšší věkové skladbě nemocných nadále zůstává kolem 40%. K indikaci a správnému rozhodnutí o léčbě stačí jediné vyšetření, kterým je kvalitně provedené CT s pankreatickým protokolem. Vzhledem k rychlosti růstu je pro osud nemocných rozhodující včasné zahájení léčby. Významně se změnila stratifikace pacientů indikovaných k terapii podle jejich vstupního nálezu na CT. Nemocní s lokalizovaným onemocněním jsou indikováni k chirurgické terapii primárně, ostatní až po absolvování neoadjuvantní léčby. Klíčová slova: karcinom pankreatu, operační léčba, morbidita, mortalita. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer Surgical treatment remains the only treatment method that gives patients hope of cure, or of a significant prolongation of the asymptomatic period. In combination with multimodal oncological treatment, survival of patients has improved in recent years, although from the point of view of other cancers of the gastrointestinal tract it continues to be one of the worst. The mortality rate of patients operated in large centers ranges between 3–5%, although the morbidity due to the complexity of the procedure and the predominantly higher age composition of patients remains around 40%. A single examination is sufficient for the indication and the right decision on treatment, which is a well-performed CT scan with a pancreatic protocol. Due to the rate of growth, the timely initiation of treatment is decisive for the fate of patients. The stratification of patients indicated for therapy according to their initial CT findings has changed significantly. Patients with localized disease are indicated for surgical therapy primarily, others only after undergoing neoadjuvant therapy. Key words: pancreatic neoplasm, operative procedures, morbidity, mortality. Úvod Duktální adenokarcinom (pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC) je nejčastějším zhoubným nádorem slinivky břišní s velmi špatnou prognózou. Mezi další histologické typy patří karcinom z acinárních buněk, adenoskvamózní karcinom, karcinom z velkých osteoklastických buněk a v širším slova smyslu i nádory pocházející z endokrinní tkáně – pankreatické neuroendokrinní nádory (PNET). Podle dat WHO za rok 2020 jsme třetí nejhorší zemí na světě na úmrtnost tohoto onemocnění s 2312 úmrtími, tj. 2,3% všech úmrtí v daném roce. Navíc, podle údajů ÚZIS (Ústavu zdravotnických informací a statistiky) je průměrný věk diagnózy relativně nízký a činí u mužů 63 a 67 roků u žen. K nárůstu incidence tohoto onemocnění dochází v celém světě. Na PDAC tak ročně zemře téměř půl milionu lidí. Vzhledem ke špatné prognóze se tak křivka incidence a mortality od sebe významně neliší. Článek pojednává převážně o PDAC, byť chirurgická terapie se u ostatních zhoubných nádorů neliší. U malých a příznivě lokalizovaných PNET je postačující formou léčby enukleace, pokud ji lze vzhledem k uložení nádoru provést (1). Chirurgická léčba nadále zůstává jedinou nadějí na vyléčení, případně prodloužení bezpříznakového období. Současně však prof. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha martin.oliverius@fnkv.cz Cit. zkr: Onkologie. 2023;17(2):82-85 Článek přijat redakcí: 30. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 15. 3. 2023
www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(2):82-85 / ONKOLOGIE 83 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní patří k nejkomplikovanější v břišní chirurgii, což je spojeno i s vyšší morbiditou, byť mortalita ve velkých centrech poklesla významně pod 5% (2). PDAC má nejrychlejší doubling- -time ze všech gastrointestinálních nádorů – jinými slovy, za krátkou časovou jednotku se počet nádorových buněk zdvojnásobí a rychle dochází k metastazování. Pro osud nemocného je proto rozhodující čas, kdy se dostane k léčbě. K diagnóze a správnému rozhodnutí o léčbě dnes stačí jediné, kvalitně provedené CT vyšetření. Stratifikace nemocných k léčbě Kvalitně provedené CT vyšetření s pankreatickýmprotokolem, které je dnes všeobecně dostupné je plně dostačující pro diagnózu PDAC a k posouzení resekability nádoru. Je definováno podle amerických doporučení NCCN (National Comprehensive Cancer Network) jako multidetektorové CT s tenkými řezy (0,6–1mm) se správným načasováním a adekvátnímobjemempodané kontrastní látky (3). Toft J a kol. ve své rozsáhlé metaanalýze na pěti tisíci nemocných zařazených do 52 studií prokázali, že senzitivita, specificita a diagnostická přesnost pro CT u PDAC je 90% (95% CI = 87–93), 87% (95% CI = 79–93) a 89% (4). Shrikhande SV et al. došli k podobným výsledkům ve svém review 67 publikací (5). U nádorů ≥2 cm diagnostická senzitivita a specificita dosahuje dokonce 100%. U nádorů menších je senzitivita 68–77% s přesností 77% (6–8). To znamená, že pokud máme u nemocného jakékoli podezření na nádor slinivky břišní, primárně by mělo být provedeno CT vyšetření, a pokud je nádor prokázán, nemocný ihned směřuje k adekvátní terapii. Rozhodně by nemělo docházet k pokusům o histologickou verifikaci, jejíž výtěžnost je, zejména umalých ložisek, která mají nejlepší prognózu, malá a zbytečně tak oddalují včasnou léčbu. Histologická verifikace je nezbytná pouze v situaci, kdy před chirurgickou resekcí zvažujeme neoadjuvantní onkologickou léčbu, případně u nádorů pokročilých před zahájením paliativní chemoterapie. V případě, že nádor není na CT patrný, ale vyšetření budí podezření na možnost PDAC – například přerušení a za ním rozšíření pankreatického vývodu, změny peripankreatického tuku apod., pak teprve doplňujeme další vyšetření, kterými jsou endosonografie (EUS) případně magnetická rezonance. Odlišnou kapitolu představují cystické nádory, kde EUS hraje v diagnostice významnou roli. Na CT nás zajímá především vztah nádoru k okolním cévám, kterými jsou truncus coeliacus (TC) a jeho větvení. Druhou klíčovou oblastí je horní mezenterická tepna (HMT). Dále pátráme po vzdálenýchmetastázách, zejména postižení jaterního parenchymu. Podle vztahu k cévním strukturám se rozhodujeme o léčbě. V roce 2006 vznikl podle vztahu tumoru k cévám termín borderline resectable pancreatic ductal adnocarcinoma (BR-PDAC), který definovala mezinárodní skupina NCCN. Jeho účelembylo předem definovat možnost radikální (R0) resekce PDAC na základě anatomických znalostí CT. Odva roky později vznikly první pokusy inkorporovat do tohoto rozhodování i biologické chování nádoru (9). Prvnímz nich je hladina CA 19-9 a dalším přítomnost zvětšených spádových lymfatických uzlin. Tyto faktory nejsou ale zcela spolehlivé, protože jsou nemocní s negativními hodnotami tohoto tumor markeru, případně je jeho zvýšení ovlivněno přítomným ikterem. Ke zvětšení lymfatik může dojít také vlivemzánětu žlučových cest. Nicméně obecně platí, že předoperační diagnostická hladina vyšší než 500 IU/ml, případně kontrastem se sytící zvětšené uzliny jsou patognomické známky pokročilosti onemocnění. Další rozvoj znalostí vedl expertní skupinu v japonském Sensai k vytvoření jasné definice BR-PDAC, která kromě anatomických kritérií zahrnuje i biologická a celkový stav nemocného z hlediska únosnosti k léčbě (10). Takto rozdělujeme tumory pankreatu na resekabilní (primárně vhodné k chirurgické resekci), hraničně resekabilní (primárně indikované k chemoterapii a event. následné resekci po re-stagingu) a nádory neresekabilní (Tab. 1). To umožňuje u většiny pacientů již na základě jednoho vstupního CT a odběru tumor markerů včas stanovit přesný postup léčby. (Potenciálně) resekabilní nádory Za primárně resekabilní nádory považujeme ty, které jsou ohraničeny na slinivku, případně je lze od cév snadno a spolehlivě oddělit a nemají vzdálené metastázy. Zároveň celkový stav nemocného a jeho přidružené komorbidity umožňují provedení výkonu. Pacienti z kategorie BR-PDAC jsou primárně směřováni k onkologické léčbě a následnému restagingu, na jehož základě je opětně zvažována radikální resekce. Další podmínkou provedení operace je celkový stav pacienta. Většinou jde o starší nemocné, často přicházející s nutričním deficitem, a proto je nezbytné jimpředepsat hned při prvním kontaktu dostatečnou substituci pankreatických enzymů užívaných s jídlem, posílit jejich nutriční režim předepsaným sippingem a předat do péče nutričních specialistů. Význam adekvátního výživového stavu pro dobrý pooperační průběh dokladuje množství studií (11). Nejčastější lokalizací nádoru je postižení hlavy slinivky. To se nejčastěji projeví nebolestivým ikterem a přítomností double-duct sign Tab. 1. Klasifikace hraničně resekabilního nádoru (borderline resectable – BR-PDAC na základě mezinárodního konsenzu (volně převzato z Isaji S, et al. Pancreatology. 2018;18(2):11) Resekabilní nádor (R) PMŽ: bez kontaktu HMT, TC, SJT: bez kontaktu Hraničně resekabilní nádor (BR) Dle vztahu k PMŽ a tepnám BR PMŽ Kontakt >180 ° PMŽ nebo více; oboustranné zúžení PMŽ nepřesahuje dolní okraj dvanáctníku HMT, TC, SJT bez kontaktu CR A HMT, TC kontakt s nádorem <180 ° bez zúžení a deformity SJT kontakt s nádorem bez kontaktu s TC, JT Neresekabilní nádor (UR) Lokálně pokročilý (LA) PMŽ oboustraně zúžena/uzavřena s přesahem k dolnímu okraji duodena HMT, TC, JT kontakt, invaze >180 ° SJT kontakt/invaze nádorem s přesahem na JT a/nebo TC Invaze nebo kontakt s Ao Metastatický (M) Distální metastázy PMŽ – portomezenterická žíla, HMT – horní mezenterická tepna, TC – trunkus celiakus, SJT – společná jaterní tepna, JT – vlastní jaterní tepna, UR – unresectable (neresekabilní), LA – localy advanced (lokálně pokročilý)
ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(2):82-85 / www.onkologiecs.cz 84 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní (rozšíření obou vývodů na CT). Každý ikterický nemocný by proto měl být primárně vyšetřen CT vyšetřením a až poté by mělo být zvažováno ERCP, které není vždy nezbytné. Bohužel je tomu často naopak a nejdříve zavedený stent pak znemožňuje přesnou diagnostiku nádoru. Je-li nádor operabilní a nemocný nemá známky akutní cholangoitidy, která je indikací k akutní drenáži žlučových cest, lze většinu pacientů operovat v ikteru. Obecně platí, že hladina bilirubinu <250mmol/l v době operace nepředstavuje žádný problém. Zavedené stenty jsou naopak často příčinou pooperačních komplikací, zejména infekčních (12). Metody chirurgické léčby Historie pankreatochirurgie je dlouhá a její počátky se datují do konce 19. století. První úspěšné operace ve smyslu distální pankreatektomie se splenektomií publikoval německý chirurg F. A. Trendelenburg. Pravděpodobně první dvoudobou resekci hlavy slinivky provedl německý chirurg W. Kauch v roce 1909. Americký chirurg Allen Whipple, po kterém je výkon pojmenován, provedl první jednodobou resekci hlavy v roce 1940 v New Yorku. Dnes se tento výkon provádí téměř výhradě v modifikaci amerických chirurgů L. W. Traversa a W. P. Longmireho. Vývoj se pochopitelně nezastavil a levostranná pankreatektomie se dnes na většině pracovišť rutinně provádí laparoskopicky. Miniinvazivní chirurgie jak laparoskopická, tak robotická, si nacházejí své místo i na tomto poli (13). Hemipankreatoduodenektomie (HPD) v modifikaci Traversa a Longmireho spočívá v šetření celého žaludku s pylorem a s malou částí duodena. To vše při zachování radikality výkonu, která je daná rozsahem resekce vzhledem k odstraněným spádovým uzlinám a tkáni kolem portomezenterické žíly (PMŽ), společné jaterní tepny (JT), horní mezenterické tepny a hepatoduodenálního ligamenta. Většina pracovišť provádí rekonstrukci na jednu zaslepenou kličku (Obr. 1). Základní podmínkou provedení radikální operace je odstranění adekvátního počtu spádových lymfatických uzlin. Ty vychází z konceptu japonské klasifikace (14). Tím byla zároveň definována pravidla pro standardní lymphadenektomii u resekce nádorů slinivky břišní. Dlouho dobu se radikalita výkonu posuzovala podle počtu adekvátně odebraných uzlin a zároveň negativity resekčního okraje na slinivce. Pracovní skupina vedená Caroline S. Verbecke poukázala také na nutnost posouzení radiálních okrajů resekátu včetně míst souvisejících s perineurálními prostory a lymfatickými pleteněmi jdoucími podél tepen, zejména HMT (15). Díky této nové definici se mnoho původně R0 resekcí přesunulo do kategorie R1, což vysvětluje vyšší podíl časných recidiv u těchto pacientů. Definice BR-PDAC vyřešila problém, zda elektivně indikovat nemocné s invazí či obrůstáním cév. Zatímco dříve jsme tyto pacienty primárně operovali a v případě vaskulární invaze situaci řešili resekcí a náhradou cév, v dnešní době je standardem tyto nemocné odeslat k neoadjuvantní onkologické léčbě. Po jejím skončení následuje restaging onemocnění, jehož hodnocení je často složité, protože opticky nemusí u nádoru dojít k jeho jasnému zmenšení dle platných RECIST kritérií. Naopak, vlivem vzniklé nekrózy a aseptická zánětlivé reakce může dojít opticky k mírnému zhoršení nálezu. Definitivní rozhodnutí, zda takového nemocného operovat či nikoli, je plně v rukách zkušeného chirurga, který je schopen kromě výše popsané radikální operace případně provést i resekci cévní a její náhradu. Mnoho starších prací ukázalo, že pacienti, kteří po neoadjuvantní léčbě resekci cévní postoupili, nemají významně vyšší perioperační morbiditu ale výrazný benefit z hlediska přežívání, oproti těm, kteří operováni nebyli (16). Složitější rozhodování je při postižení tepen nebo dokonce okolních orgánů. Obecný konsenzus je, že extendované operační výkony s tepennou náhradou obvykle nepřináší těmto nemocným žádný benefit z hlediska přežívání, ale pouze významně zvyšují jejich morbiditu a mortalitu (17–19). Metastatický karcinom pankreatu Současná NCCN doporučení, stejně tak jako česká doporučení, v případě přítomnosti jaterních metastáz nemocného řadí do kategorie metastatického onemocnění, který by k chirurgické terapii neměl být zvažován. Nicméně řada prácí provedených v posledních letech poukázala na významné zlepšení prognózy pacientů s oligometastatickým postižením, u kterých byla provedena jak resekce slinivky, tak odstranění jaterních metastáz (20, 21). V současné době probíhají dvě velké multicentrické randomizované studie na toto téma. U pečlivě selektovaných nemocných lze v rámci multimodální terapie na základě rozhodnutí nemocného a multidisciplinárního týmu o tomto způsobu léčby uvažovat. Morbidita a mortalita v pankreatochirurgii Jak již bylo zmíněno, chirurgická léčba, pokud je správně indikována, je jedinoumetodou, která pacientůmdává naději na vyléčení, případně prodloužení bezpříznakového období. Chirurgie pankreatu patří k nejsložitějším výkonům, které jsou celosvětově spojeny s morbiditou mezi 3–30%. Mezi nejzávažnější chirurgické komplikace se řadí krvácení, opožděné vyprazdňování žaludku po pylorus zachovávající resekci a zejména pankreatický leak (22). Zatímco první dvě jmenované komplikace se vyskytují zřídka, s pankreatickým leakem – únikem pankreatické šťávy mimo provedenou pankreatikojejunoanastomózu se setkáváme častěji (23). Aby byla komunikace o této komplikaci jednoznačná, mezinárodní pracovní skupina zabývající se touto problematikou vydala jasná doporučení pro definici a postup při vzniku pankreatické píštěle (24). V literatuře jsou stovky publikací, které se zabývají rizikovými faktory pro vznik píštěle a způsoby, jak jí předejít. K hlavním rizikovým faktorům patří: 1) vstupní charakteristiky nemocného (křehký, steatotický pankreas s nedilatovaným vývodem; případně tvrdá, zesílená žláza u distální pankreatektomie; některá Obr. 1. Stav po provedené hemipankreatoduodenektomii (HPD) s rekonstrukcí zažívacího traktu BDA DJA PJA Anastomózy v pořadí: PJA – pancreaticojejunoanastomóza; BDA – biliodigestivní anastomóza; DJA – duodenojejunoanastomóza
www.onkologiecs.cz / Onkologie. 2023;17(2):82-85 / ONKOLOGIE 85 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu slinivky břišní přidružená onemocnění), 2) erudice chirurga (s nedostatečnou zkušeností a malýmpočtem výkonů) a 3) typ pracoviště (se špatným zázemím jak pro léčbu, tak možnosti postarat se o případné komplikace) (25). Centra specializované péče v pankreatochirurgii Léčba zhoubných novotvarů slinivky patří k náročným kapitolám medicíny. Je zcela logické, že by měla probíhat v komplexních centrech, která jsou vybavena pro rychlou a přesnou diagnostiku těchto onemocnění, ale i správnou a včasnou stratifikaci těchto pacientů k léčbě. Z hlediska výsledků je rozhodující erudice chirurgů, daná jak počtem výkonů, tak zkušenostmi pracoviště se postarat o případné komplikace. Základem je funkční multioborový tým, který zahrnuje nejen chirurgy, gastroenterology, onkology, anesteziology a intenzivisty, zkušené patology, ale i intervenční radiology, nutricionisty, klinické psychology a funkční paliativní tým. Smutným faktem je, že v Čechách se těmto výkonům věnuje více než 40 chirurgických pracovišť, z nichž pouze 13 dělá více jak 17 operací za rok. Celorepubliková 90denní mortalita po resekcích slinivky tak dosahuje 8%. Na pracovištích, které dělají více než 30 operací se mortalita pohybuje mezi 2–4%. Na druhém pólu jsou pak pracoviště, kde zemřeli všichni operovaní. Balzano a kol. publikovali v British Journal of Surgery data ukazující, že pokud by všichni italští pacienti byli operování ve velkoobjemových centrech, nedošlo by k 50% úmrtí v souvislosti s chirurgickou léčbou (26). Podobná data jsou reportována z celého světa. Z tohoto pohledu je nezbytný požadavek na vytvoření center specializované péče v hepatopankreatobiliární chirurgii, která se budou schopna postarat o všechny nemocné s touto diagnózou. Závěr Zhoubné nádory slinivky břišní představují v Čechách z hlediska incidence a mortality velmi závažný problém, který navíc narůstá. Dokud nebude k dispozici spolehlivá metoda včasného záchytu, ideálně ještě v preklinickém stadiu, nezbývá než maximálně zkrátit čas od diagnózy k zahájení léčby. Pro přesnou diagnózu u většiny nemocných stačí jediné vyšetření, kterým je kvalitně provedené CT vyšetření s pankreatickým protokolem. Na jeho základě lze pacienty stratifikovat k optimálnímu způsobu terapie. Chirurgická léčba nadále zůstává jedinou modalitou, která těmto nemocným dává naději na vyléčení, případně v kombinaci s onkologickou léčbou, naději na prodloužené přežívání. Rozhodující pro osud nemocného jsou čas a pracoviště, které se na tuto problematiku specializuje a je schopno nemocným poskytnout komplexní diagnostiku a terapii. LITERATURA 1. Schott M, et al. Neuroendocrine neoplasms of the gastrointestinal tract. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(18):305-312. 2. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg. 2002; 236(2):137-148. 3. Walters DM, et al. Pancreas-protocol imaging at a high- -volume center leads to improved preoperative staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2011;18(10):2764-2771. 4. Toft J, et al. Imaging modalities in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis of sensitivity, specificity and diagnostic accuracy. Eur J Radiol. 2017;92:17-23. 5. Shrikhande SV, et al. Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma: a review of the literature. HPB (Oxford). 2012;14(10):658-668. 6. Bronstein YL, et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(3):619-623. 7. Kitano M, et al. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut. 2004;53(6):854-859. 8. Legmann P, et al. Pancreatic tumors: comparison of dual- -phase helical CT and endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(5):1315-1322. 9. Katz MH, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-846; discussion 846-848. 10. Isaji S, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18(1):2-11. 11. Terasaki F, et al. The preoperative controllingnutritional status (CONUT) score is an independent prognosticmarker for pancreatic ductal adenocarcinoma. Updates Surg. 2021;73(1):251-259. 12. Scherber PR, et al. Role of biliary drainage before pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: a retrospective study. Minerva Surg. 2022;77(6):550-557. 13. Griffin JF, Poruk KE, Wolfgang CL. Pancreatic cancer surgery: past, present, and future. Chin J Cancer Res. 2015;27(4):332-348. 14. Tol JA, et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;156(3):591-600. 15. Verbeke CS, Menon KV. Redefining resection margin status in pancreatic cancer. HPB (Oxford). 2009;11(4):282-289. 16. Hartwig W, et al. Outcomes after extended pancreatectomy in patients with borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer. Br J Surg. 2016;103(12):1683-1694. 17. Jegatheeswaran S, et al. Superior mesenteric artery (SMA) resection during pancreatectomy for malignant disease of the pancreas: a systematic review. HPB (Oxford). 2017; 19(6):483-490. 18. Petrucciani N, et al. Pancreatectomy combined with multivisceral resection for pancreatic malignancies: is it justified? Results of a systematic review. HPB (Oxford). 2018;20(1):3-10. 19. Reames BN, et al. Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer: Results of an International Survey of Current Practice. Ann Surg. 2021;273(6):1173-1181. 20. Bellon E, et al. Pancreatic cancer and liver metastases: state of the art. Updates Surg. 2016;68(3):247-251. 21. Tachezy M, et al. Synchronous resections of hepatic oligometastatic pancreatic cancer: Disputing a principle in a time of safe pancreatic operations in a retrospective multicenter analysis. Surgery. 2016;160(1):136-144. 22. Dusch N, et al. International Study Group of Pancreatic Surgery Definitions for Postpancreatectomy Complications: Applicability at a High-Volume Center. Scand J Surg. 2017;106(3):216-223. 23. Hackert T, Werner J, Buchler MW. Postoperative pancreatic fistula. Surgeon. 2011;9(4):211-217. 24. Bassi C, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005;138(1):8-13. 25. Kawaida H, et al. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery. World J Gastroenterol. 2019;25(28):3722-3737. 26. Balzano G, et al. Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis. Br J Surg. 2020;107(11):1510-1519.
www.onkologiecs.cz 86 HLAVNÍ TÉMA Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? ONKOLOGIE Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? Robert Gürlich Chirurgická klinika, FNKV a 3. LF UK, Praha V době primární diagnózy je výskyt metastatického stadia duktálního adenokarcinomu pankreatu (mPDAC) až v 60%. U těchto pacientů jsou přítomny přibližně v ½ synchronní vzdálené metastázy, z toho asi ve 37–42% jaterní. Dosavadní doporučení ve IV. stadiu onemocnění neindikovala primární chirurgický výkon. V poslední době, zejména s rozvojem systémové terapie, jsou publikovány prvotní výsledky, které dokládají přínos primárního chirurgického přístupu. Dosud nemáme výsledky probíhajících randomizovaných studií. Proto nemáme dostatečně silnou evidenci k doporučení změny strategie u mPDAC. Primární chirurgický výkon má být dosud umožněn jen v rámci klinických studií v hepatopankreatobiliárních centrech. Klíčová slova: adenokarcinom pankreatu, jaterní metastáza, chirurgická léčba. Is surgical treatment of liver metastases from pancreatic adenocarcinoma currently indicated? At the time of primary diagnosis, metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (mPDAC) occurs in up to 60%. In approximately half of these patients, synchronous distant metastases are present, with around 37–42% of them being liver metastases. The existing recommendations do not indicate a primary surgical procedure in stage IV of the disease. Recently, particularly with the advancement of systemic treatment, initial results have been published demonstrating the benefit of the primary surgical approach. The results of ongoing randomized trials have been unavailable so far; therefore, there is not strong enough evidence to recommend a change in the strategy for mPDAC. Primary surgical procedure is currently allowed only as part of clinical trials at hepatopancreatobiliary centres. Key words: pancreatic adenocarcinoma, liver metastasis, surgical treatment. Úvod Adenokarcinom slinivky břišní (PDAC) představuje ~80%případů karcinomu slinivky břišní a je v současnosti třetí nejčastější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění. Nárůst incidence a mortality a obtíže s vývojemúčinných léčebných postupů predikují, že do roku 2030 bude karcinom pankreatu druhou nejčastější příčinou úmrtí spojenou s nádorovými onemocněními ve vyspělých zemích. S výsledky léčby nemůžeme být spokojeni a bylo zaznamenáno jen mírné zlepšení 5letého celkového přežití mezi roky 2014–2018 z 6% na 9% (1). Jednou ze zásadních příčin špatného výsledku léčby je i pozdní diagnostika tohoto onemocnění. Publikované studie uvádí výskyt metastatického stadia duktálního adenokarcinomu pankreatu (mPDAC) až v 60% v okamžiku primární diagnózy (2). U těchto pacientů je přibližně v ½ nález synchronních vzdálených metastáz, z toho asi ve 37–42% jaterních. 5leté přežití v přítomnosti jaterních metastáz dosahuje 1%, medián celkového přežití je 2,3–5,9 měsíců (3, 4) (Tab 1). Vzdálené metastázy u PDAC se nejčastěji vyskytují: a) nitrobřišní jaterní lymfatické uzliny (aortokavální lokalizace) peritoneum b) plicní Za jedinou potenciálně kurativní metodu léčby PDAC je považována radikální resekce (pankreatoduodenektomie s negativní resekční linií) následovaná adjuvantní chemoterapií. Ačkoli chirurgická resekce je jedinýmmožným způsobem léčby tohoto onemocnění, pouze 15–20% případů PC je primárně resekabilních (Tab. 2) v době stanovení diagnózy. Ostatních 30–40% je lokálně hraničně resekabilních a 50–60% tvoří vzdálené metastázy. Metastatické onemocnění (synchronní/ metachronní) je považováno za kontraindikaci resekčního výkonu (5). Systémová chemoterapie s radioterapií nebo bez ní je léčbou první volby pro primárně neresekabilní stadium (UR PC). S vývojem prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK Praha robert.gurlich@fnkv.cz Převzato z: Aktuální témata v onkologii – očima českých lékařů. 2022;7(6):265-269 Článek přijat redakcí: 31. 1. 2023
www.onkologiecs.cz 87 HLAVNÍ TÉMA Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? ONKOLOGIE nových chemoterapeutických látek můžeme dosáhnout zmenšení nádoru a kontrolu vzdálených metastáz u UR PC. Následným novým hodnocením může být za určitých okolností indikován a proveden radikální chirurgický výkon. Chirurgická resekce původně UR PC po dosažení remise po chemo(radio) terapii je definována jako konverzní operace (CS). První studie analyzující výsledky synchronníhoodstranění primárního tumoru slinivkybřišní i metastáz prezentovaly vysokou morbiditu operovaných až 68% a vysokou 30denní mortalitu >9,1%. Celkové přežití nebylo vyšší než 6 měsíců. Medián přežití pacientů po současné resekci synchronníchmetastáz PaC nebyl statisticky delší než u pacientů jen po CHT (8 vs. 11 m.) (6). Tyto výsledky byly logickýmpodkladem kontraindikace resekčních výkonů umPDAC. V posledních letech byla publikována řada prací, které uváděly nové termíny v onkochirurgii: a) Oligometastáza – jako mezistupeň mezi lokalizovaným a diseminovanýmonemocněním (7) b) L imitované metastatické onemocnění (13) ≤ než 5 ložisek v jednom orgánu (8). S těmito termíny se začaly objevovat práce popisující výsledky po radikálních resekčních výkonech umPDAC, které splňovaly pro danou práci podmínky „oligometastatického, nebo limitovaně metastatického onemocnění“. Z důvodu zlepšení celkové perioperační péče a standardizace chirurgické techniky tyto práce již nebyly zatíženy tak vysokou morbiditou, ani mortalitou. Publikované pozitivní výsledky chirurgické léčby u mPDAC byly dosaženy použitím účinnějších systémových protinádorových léků. U pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu (mPDAC) současná doporučení u jedinců s dobrým celkovým stavem uvádí jako režimy první linie paliativní léčby FOLFIRINOX, nebo gemcitabin plus nab-paklitaxel (6). Ve velkých randomizovaných studiích bylo prokázáno, že tento přístup vykazuje vyšší a delší celkové přežití než klasická monoterapie (8). Synchronní jaterní metastázy Mezi prvními studiemi, které prezentovaly pozitivní výsledky, byla case–control studie, publikovaná Kandelem (10). Ve studii srovnal tři skupiny pacientů: 1. pacienty, kteří podstoupili léčbu kombinovanou modalitou (CHT + operace) s kurativním záměrem (skupina s operací M1; 6 [14%], nádor [T]3, uzlina [N]1 a oligometastázy [M]1), byli porovnáni se dvěma kontrolními skupinami (M0 operace a M1 bez operace). Skupina s operací M0 (18 [43%], T3, N1 a M0) zahrnovala pacienty bez metastáz, kteří podstoupili resekci. Skupina M1 bez operace (18 [43%], T3, N1 a M1) zahrnovala pacienty s metastázami PDAC, kteří podstoupili paliativní chemoterapii bez chirurgické resekce. Oligometastatické onemocnění bylo definováno jako mPDAC (celkem < 2 metastatické nádory v játrech, nebo plicích, každý < 4 cm), pacienti kteří podstoupili neoadjuvantní chemoterapii (FOLFIRINOX nebo gemcitabin/nab-Paclitaxel). Medián celkového přežití ve skupinách M1 s operací, M0 s operací aM1 bez operace byl 2,7 roku (95%), interval spolehlivosti [CI], 0,71–3,69), 2,02 roku (95%CI, 0,98–3,05) a 0,98 roku (95%CI, 0,55–1,25). Multivariantní analýza ukázala, žepacienti s operací M1měli lepší přežití ve srovnání s pacienty M1 bez operace a podobné přežití jako u pacientů s operací M0 (Tab 3). Shao (11) publikoval retrospektivní-case- -control study. Ve studii stejně jako Kandel srovnával tři skupiny pacientů. Pacienti, kteří podstoupili pankreatoduodenektomii (PD) se synchronní metastasektomií jater (M1 resekční skupina, n = 50), byli porovnáni v poměru 1 : 1 na základě stadia nádoru a uzlin, věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti a souběžného onemocnění se dvěma kontrolními skupinami (M0 resekce, n = 50 a M1 bez resekce, n = 50). Skupina s resekcí M0 zahrnovala pacienty, kteří podstoupili PD bez metastáz. Skupina s resekcíM1měladelší operační čas, větší intraoperační krevní ztrátu a delší pooperační pobyt vnemocnici než ostatní dvě skupiny. Míra R0 resekce ve skupině M1 byla podobná jako ve skupině M0 (92% vs. 94%, p = 1,000). Pooperační komplikace byly v obou skupinách srovnatelné. Celkovýmedián přežití ve skupině s resekcí M1, resekcí M0 a skupině bez resekce M1 byl 16, 30 a 6 měsíců, v uvedeném pořadí. Kumulativnímírypřežití pro1, 2 a 3 roky u skupin M1 resekce, M0 resekce a M1 bez resekce byly nižší. Resekce byly 63,8%, 29,0%a 6,7%; 94,0%, 74,4% a 25,1%; 24,0%, 2,0% a 0%. Ve skupině M1 s resekcí obdrželo neoadjuvantní léčbu 41 (82%) pacientů. Ve skupině s resekcí M0 podstoupili neoadjuvantní léčbu pouze 4 (8%) pacienti. Všichni pacienti M1 dostali adjuvantní/paliativní chemoterapii, kromě těch ve špatném celkovém stavu – FOLFIRINOX nebo gemcitabin. Přežití ve skupině s resekcí M1 bylo horší než ve skupině s resekcí M0 (p = 0,009), avšak mnohem lepší než u skupiny M1 bez resekce (p = 0,001). Uzavřel, že PD se synchronní jaterní metastasektomií pro oligometastatický PDAC je bezpečná a proveditelná, mohla by přinést výhody pro přežití, zejména v případě R0 dosažené resekcí u pacientů s bazální hodnotou CEA ≤8ng/ml v kombinaci s účinnou neoadjuvantní chemoterapií (Tab. 4). V metaanalýze, kterou publikoval De Simoni (12), uzavírá, že navzdory velké heterogenitě režimů chemoterapie, různýmkritériím downstagingu a možným zkreslením výběru, vybraní pacienti s mPDAC, kteří vykazují dobrý PS, významnou odpověď na počáteční chemoterapii a příznivou biologii nádoru, mohou po úvodní chemoterapii podstoupit konverzní operaci a dosáhnout výrazně lepšího přežití než pacienti léčeni pouze chemoterapií (Tab. 5). Pro synchronní jaterní metastázy proto můžeme shrnout: Není randomizovaná studie prokazující benefit přežití. RO resekce u m PDAC prodlužuje přežití u selektované skupiny pacientů. Základem je multimodální přístup. Selekce pacientů k resekčnímu výkonu: dobrý celkový stav, <3 jaterní metastázy, chemosenzitivita onemocnění, klinická a radiologická odpověď na „neoadjuvantní” chemoterapii, možnost RO resekce, léčba a operace provedená v high volum pankreatochirurgickém centru. Metachronní jaterní metastázy Schwarz (13) publikoval retrospektivní, multicentrickou studii zahrnující pacienty, kteří podstoupili hepatektomii z důvodu metachronních jaterních metastáz mPDAC. Do této studie bylo zařazeno celkem 25 pacientů v sedmi centrech. Medián počtu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=