ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(2):123-126 / www.onkologiecs.cz 124 SDĚLENÍ Z PRAXE Dlouhodobé přežívání pacientky s diseminovaným adenokarcinomem Vaterské papily: komplexní terapeutický přístup u recidivujících metastáz ností s kolorektálním karcinomem a na rozdíl od pankreatobiliárního podtypu je častá absence perineurální a lymfovaskulární invaze. V praxi se nicméně také poměrně často setkáváme se smíšeným podtypem, který je však svým biologickým chovánímblíže karcinomu pankreatobiliárního podtypu (1, 3). Obecně se v důsledku faktů zmíněných v předchozím textu celkové 5leté přežívání u adenokarcinomu Vaterské papily dle literatury pohybuje v rozmezí 37–68 %, což je značně více než u ostatních periampulárních tumorů, jako je karcinompankreatu či žlučových cest. Bohužel i u této malignity je dlouhodobé přežívání stále nízké, včetně pacientů podstupujících radikální resekci (4, 5). Podobně jako u ostatních nádorů je i u adenokarcinomu Vaterské papily pro výběr konkrétní léčebné modality a pro stanovení prognózy klíčové stadium choroby v době diagnózy. Zhruba polovina pacientů je diagnostikována až v pokročilém stadiu onemocnění. U druhé poloviny pacientů s lokalizovaným onemocněním je základním léčebným přístupem s kurativním záměrem radikální chirurgická resekce – (hemi)pankreatoduodenektomie s lymfadenektomií, eventuálně u vybraných nemocných ve velmi časných stadiích či při nemožnosti podstoupit radikální resekci endoskopická papilektomie či transduodenální resekce. Data nicméně ukazují, že zhruba 45 % pacientů po radikální chirurgické resekci bez další terapie v průběhu času relabuje (3). Dosud však neexistují jednotná doporučení týkající se managementu pacientů po radikální chirurgické resekci, a to zejména pro vzácnost onemocnění. Některá data z posledních let nicméně prokazují signifikantně vyšší mOS u pacientů podstupujících adjuvantní chemoterapii, zvláště pak u nádorů pankreatobiliárních a smíšených podtypů. Některé práce tento benefit naopak neprokázaly (7, 8). U inoperabilního a metastatického onemocnění zůstává zlatým standardem léčby systémová chemoterapie zahrnující režimy s fluoropyrimidiny, gemcitabinem, případně platinovým derivátem. V posledních letech se pozornost soustředí také na detekování targetabilních genových variant v nádorových buňkách za použití sekvenování nové generace. V centru zájmu současného výzkumu je například ovlivnění signálních drah Wnt či PI3K, jejichž alterace byly u adenokarcinomu Vaterské papily popsány ve 30 %případů (1, 3). V následujícím textu představujeme zajímavý případ pacientky s opakovaně recidivujícím adenokarcinomemVaterské papily léčené na naší klinice od roku 2015. Popis případu Pacientka narozena v roce 1968, bez významných nemocí v předchorobí, byla v lednu 2015 došetřována pro poztrátovou anémii (Hb 85 g/l). V rámci došetřování byla provedena endoskopie horního GIT, kde byl makroskopický nález tumorózního postižení ampuly přesahující do distálního choledochu. Odebraná biopsie potvrdila high-grade dysplazii. Protože byla vysoká suspekce na maligní a invazivní infiltraci, byla pacientce doporučena chirurgická resekce. V naší nemocnici pacientka podstoupila hemipankreatoduodenektomii s cholecystektomií a lymfadenektomií. Histologicky byl z resekátu potvrzen středně diferencovaný adenokarcinomVaterské papily infiltrující stěnu duodena s prorůstánímdo svaloviny. Resekční linie byly bez známek malignity a lymfatické uzliny bez přítomnosti metastáz (0/16). Pooperační staging byl uzavřen jako pT2pN0M0, R0 bez bližší specifikace ohledně intestinálního či pankreatobiliárního podtypu. Nadále byla pacientka z onkologického hlediska indikována k pečlivé dispenzarizaci. V červnu 2017 byl v rámci dispenzarizace proveden RTG plic s novým nálezem ložiska v dolním plicním poli vpravo velikosti 13 mm. Následně doplněné PET/CT potvrdilo ložisko v S6 pravé plíce velikosti 12 mm se zvýšenou akumulací FDG (Obr. 1). V ostatních lokalizacích nebyla pozorována aktivní ložiska či nová patologie. Vdiferenciální diagnostice jsmenaprvním místěpomýšleli na vzdálenoumetastázupůvodníhoonkologickéhoonemocnění. Tumormarker CEA byl mírně elevován, nicméně pacientka je celoživotní kuřačka, a tedy šlopatrně o falešnou pozitivitu. Nález byl předvedennamezioborové komisi pro plicní tumory, kde byla doporučena resekce ložiska. V červenci 2017 pacientka podstoupila segmentektomii S6 a histologicky byla potvrzena metastáza adenokarcinomu, hodnoceno jako R0 resekce. Po kolektivní rozvaze byla od srpna 2017 zahájena adjuvantní chemoterapie s kapecitabinem na 6 měsíců a vzhledemk negativnímu kontrolnímu PET/CT jsme pacientkunadále pečlivě dispenzarizovali. V únoru 2019 byly však dle kontrolního PET/CT popsány nové metabolicky aktivní noduly v S9 a S10 pravé plíce v celkovém počtu 7 – na prvním místě hodnoceny jako vícečetné plicní metastázy (Obr. 2). Nález byl opět prokonzultován multidisciplinárně a ačkoliv bylo technicky možné provést dokončení dolní lobektomie, bylo pacientce pro vysoký počet ložisek a suspektní subklinickou diseminaci doporučeno absolvovat indukční chemoterapii a následně zvážení další resekce. Pacientka tedy zahájila chemoterapii v režimu gemcitabin + oxaliplatina (GEMOX), a to s pláGraf 1. Celkové přežívání pacientů s adenokarcinomem Vaterské papily po radikální resekci v závislosti na přítomnosti intestinálního či pankreatobiliárního podtypu (6) adenokarcinom Vaterské papily intestinální podtyp pankreatobiliární podtyp 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 1 2 3 4 5 Pacienti v riziku intestinální podtyp 28 24 20 19 14 11 pankreatobiliární podtyp 13 8 6 4 4 3 čas od operace (v letech) celkové přežití Obr. 1. PET/CT 7/2017 – ložisko v S6 pravé plíce velikosti 12 mm se zvýšenou akumulací FDG Obr. 2. PET/ CT 2/2019 –metabolicky aktivní noduly v S9 a S10 pravé plíce
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=