ONKOLOGIE / Onkologie. 2023;17(2):101-107 / www.onkologiecs.cz 104 HLAVNÍ TÉMA Metastatický karcinom pankreatu a personalizovaná terapie – kazuistika Z důvodu progrese onemocnění na terapii a motivaci pacienta (PS 0-1, váhově stabilní – 80 kg) k další chemoterapii, byla od ledna 2022 zahájená terapie režimem 5-FU/LV/ nanolipozomální irinotecan. Chemoterapie byla spojena s gastrointestinální toxicitou (dyspepsie, meteorizmus, průjmy G1-2), která ale nevedla k odkladům a redukcím dávek chemoterapie. Po 3 měsících léčby byl re-staging s nálezem stacionárního počtu plicních metastáz a solitárního jaterního ložiska; došlo k poklesu Ca 19-9 (147,6kU/I). I přes stabilizaci onemocnění a pokles Ca 19-9 nebyl indikován výkon na plicích vzhledem k nejasnému jaternímu ložisku a nenulovýmmarkerům. Pacient pokračoval v zavedené chemoterapii až do konce července 2022, kdy byl aplikován 14. cyklus 5-FU/LV/nanolipozomální irinotecan. Re-stagingové vyšetření prokázalo regresi 3 plicních metastáz (nyní do 7mm) (Obr. 2). Jaterní ložisko nebylo v rámci re-stagingu popsáno. Současně byl přítomen další pokles Ca-19-9 (42,6 kU/I). Po diskuzi v rámci multidisciplinárního týmu byl pacient vzhledem k příznivé odpovědi na chemoterapii a reziduální nemoci v plicích (3 ložiska) indikován k metastasektomii, která proběhla začátkem září 2022 s histologickým průkazemmetastáz adenokarcinomu pankreatu do plic. Následně byl pacient dispenzarizován. Vzhledem k prakticky vyčerpaným možnostem systémové terapie bylo u pacienta provedeno NGS vyšetření s cílem identifikace potenciálně targetabilních alterací k ev. personalizované terapii v budoucnosti. Vyšetřením byla u pacienta prokázaná mutace KRAS G12D, CDKN2A, ATR a BRCA2. Tři měsíce po plicní metastasektomii byla zachycena opětovná elevace Ca 19-9 (87,7 kU/I) a doplněné PET/CT vyšetření koncem listopadu 2022 prokázalo relaps onemocnění s významným fluidothoraxempravé plíce s hypermetabolickou uzlinou parasternálně vpravo (obr. 3). Fluidothorax byl opakovaně punktován (2 500ml…1 250ml…1 000ml) a cytologicky byly potvrzeny maligní buňky. Vzhledem k relapsu onemocnění a přítomné sBRCA2 a ATR mutaci byla u pacienta zahájena paliativní chemoterapie kombinací cDDP/ gemcitabin v prosinci 2022 a pacientovi byl implantován katétr k domácí evakuaci fluidothoraxu. V době zahájení chemoterapie byla v průběhu měsíce zachycena výrazná dynamika Ca 19-9 (1821 kU/I). Již po 1. cyklu chemoterapie cDDP/gemcitabin byla patrna klinická odpověď (pokles odpadů z drénu) a došlo k významnému poklesu Ca 19-9 (430,4 kU/I), který pokračoval po 2. cyklu na hodnotu Ca 19-9 (277,8 kU/I) s poklesem na hodnotu Ca 19-9 (228,7 kU/I) po 3. cyklu. Aktuálně pacient pokračuje 4. cyklem cDDP/ gemcitabin. Aktuálně je jeho výkonnostní stav PS 0-1 WHO, váha stabilní 80kg, pacient v současnosti plně vykonává práci stomatologa. Diskuze V rámci adjuvantní terapie karcinomu pankreatu je v současnosti standardem režim mFOLFIRINOX, který vedl k signifikantně delšímu přežití pacientů po resekci (5). Aktuálně jsou k dispozici již data 5letého sledování (12). Při mediánu sledování 69,7 měsíce byl mDFS 21,4 měsíce vs. 12,8 měsíce (HR 0,66, p <0,001) ve prospěch mFOLFIRINOX, stejně jako 5letý DFS 26,1% vs. 19% mOS byl 53,5 měsíce vs. 35,5 měsíce (HR 0,068, p = 0,01) ve prospěch mFOLFIRINOX, stejně jako 5letý OS 43,2% vs. 31,4%. Kombinovaný režim vedl rovněž k prodloužení doby do objevení se metastáz (29,4 měsíce vs. 17,7 měsíce, HR 0,64, p <0,01). Medián doby do objevení se vzdálené generalizace byl 12 měsíců u pacientů léčených mFOLFIRINOX a signifikantně častější byly izolované plicní metastázy (39,4% vs. 24,6%). V rámci vstupních prognostických faktorů, které byly v univariační analýze signifikantně asociovány s delším celkovým přežitím v rameni s mFOLFIRINOX, tyto byly: lokalizace v těle/ocase slinivky, pT1-2 tumor, pN0, R0 resekce, bez cévní resekce. Jako další významný prediktor delšího OS byla schopnost pacientů absolvovat kompletní 6měsíční adjuvantní terapii i když byla dávková intenzita jednotlivých složek redukována z důvodu hematologické toxicity či neuropatie (HR 0,64, p = 0,002). U pacienta prezentovaného v kazuistice byla doba do objevení se metastáz (3 plicní ložiska) mírně delší než v registrační studii (14 měsíců vs. 12 měsíců) i přes nepříznivé vstupní charakteristiky onemocnění (N2, V2, L1, Pn1, R1, cévní resekce). Mírně delší doba do objevení se metastáz je zřejmě multifaktoriální, kdy faktorem, který vedl k dobré lokální kontrole onemocnění i přes R1 resekci a cévní resekci bylo zařazení chemoradioterapie s cílem zvýšení lokální kontroly onemocnění. I v současnosti (34 měsíců od operace) je pacient bez známek lokální recidivy, která by mohla vést ke snížení kvality života z důvodu případné algické symptomatologie. Nicméně postavení adjuvantní chemoradioterapie u pacientů s karcinomempankreatu je stále kontroverzní (13, 14, 15, 16). U pacienta byla při zjištěné generalizaci přibližně 6 měsíců od ukončení adjuvantní chemoterapie indikována paliativní chemoterapie režimem gemcitabin + nab-paclitaxel vzhledem k robustním datům o účinnosti (7). Re-introdukce mFOLFIRINOX-em nebyla zvažována vzhledem ke krátké době bez známek onemocnění i jeho toxicitě. I když je režim gemcitabin + nab-paclitaxel účinný, v případě prezentovaného pacienta byl bez efektu a výsledkem byla progrese onemocnění (jaterní ložisko + elevace markerů) jako nejlepší odpověď již v rámci prvního re-stagingu po 3 měsících léčby. Nicméně je potřeba zmínit, že v rámci studie MPACT bylo v adjuvanci před objevením se metastáz Obr. 2. Plicní metastázy v červenci 2022 – po 14 cyklech 5-FU/leukovorin/nanolipozomální irinotecan Obr. 3. Relaps onemocnění v listopadu 2022
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=