www.onkologiecs.cz 88 HLAVNÍ TÉMA Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? ONKOLOGIE metastáz v játrech byl 1 (IQR 1–2). Bylo provedeno 8 neanatomických resekcí (32%), 15 anatomických menších (60%) a 2 lobektomie (8%). Byla uváděna RO resekce u 96% pacientů. Pooperační komplikace se vyskytly u jedenácti pacientů (osm komplikací I. stupně podle Claviena-Dinda (32%) a tři komplikace IIIa stupně podle Claviena-Dinda (32%)). Třicetidenní mortalita byla 0%. Medián délky pobytu byl 8,6 dne (IQR 5–11). Medián celkového přežití po jaterní resekci byl 36,8 měsíce ve srovnání s 9,2 měsíce u pacientů s metachronní jaterní chorobou, a jaterními metastázami léčenými pouze chemoterapií (p = 0007). Kontrolní skupinu tvořili pacienti s oligometastatickými metachronními játry bez provedení chirurgického výkonu, léčení definitivní chemoterapií (n = 8) (Tab. 6). Pro metachronní jaterní metastázy proto můžeme shrnout podobné závěry jako pro synchronní: Není randomizovaná studie prokazující benefit přežití. RO resekce u mPDAC prodlužuje přežití u selektované skupiny pacientů. Kritéria výběru k operaci: 1. dobrý PS, 2. > 50% snížení nebo normalizace Ca 19-9, 3. radiologický dowstaging bez, nebo s limitovanými reziduálními metastázami, 4. operace po 9,7–12mod primární diagnózy, 5. předpoklad RO resekce. Dosud bylo publikováno pouze několik prací hodnotících výsledky konverzních operací pro mPDAC. Crippa (14) uvádí u 11 pacientů s mPDAC a metastázami omezenými do jater, kteří podstoupili konverzní operaci po předoperační chemoterapii medián přežití 39 měsíců. Pouze 3 z těchto 11 pacientů podstoupili synchronní jaterní resekci během operace pankreatu, přičemž v definitivním patologickém nálezu byla přítomna fibróza, zatímco u ostatních 8 pacientů nebyly intraoperačně prokázány žádné metastázy. Studie Wrighta (15) ze dvou center uvádí celkové přežití 18,2 měsíců od operace u 23 pacientů s dobrou odpovědí na předoperační chemoterapii, kteří podstoupili resekci primárního nádoru a metastatických ložisek včetně jater, plic a plicní tkáně a peritonea. Rozsah patologické odpovědi a zejména kompletní patologická odpověď synchronních metastáz po předoperační chemoterapii je důležitým prediktorem přežití u pacientů s metastázami IV. stadia kolorektálního karcinomu a karcinomu žaludku. U hraničně resekabilního a lokálně pokročilého PDAC byly jako důležité prediktory přežití po resekci stanoveny stadium ypTNM a patologická odpověď primárního nádoru po předoperační chemoterapii. Hank (20) ve své studii poprvé prokázal významný přínos kompletní patologické odpovědi metastáz pro přežití (ypM0) ve srovnání s reziduálními metastázami (ypM1) u pacientů s mPDAC. Zatímco resekční výkon byl významně spojen s nižšími hladinami Ca 19-9 a nižším podílem peritoneálních metastáz, pacienti s ypM0 měli také častěji stav ypN0 a nižší hladiny CEA. Frigerio a kol. (16) definoval radiologické vymizení metastáz a normalizaci Ca 19-9 jako důležitá kritéria výběru pro resekci po chemoterapii i u mPDAC. Medián intervalu neoadjuvantní chemoterapie a operace byl 2 měsíce, nedošlo k žádnému úmrtí. Ve sledovaném souboru bylo R0 resekce dosaženo u 88% případů, přičemž v 17% případů bylo dosaženo kompletní patologické odpovědi. Pozitivní uzliny byly nalezeny u 9/24 pacientů s mediánem poměru uzlin 0,37 a OS a DFS činily 56, resp. 27 měsíců. Potvrdil, že důležitou součástí pro úspěšnou léčbu je pečlivé sledování radiologické a biologické (Ca 19-9 a CEA) odpovědi jako prediktorů stavu ypM0, který byl potvrzen jako nezávislý prediktor přežití. Optimální léčebný režim a délku předoperační léčby je třeba určit v budoucích studiích. Studie z Heidelbergu (17) zkoumala radikální resekci u vybraných pacientů se synchronními a metachronními metastázami. mediánem a zjistila, že celkové přežití po operaci bylo pouze 12 měsíců, ale pětiletá přežití byla téměř 10 %, což naznačuje, že vybraní pacienti mohou mít z resekce prospěch. Schwarz (18) publikoval multicentrickou studii 25 pacientů, kteří podstoupili resekci jater pro PDAC s metachronními jaterními metastázami. Uvádí medián celkového přežití 36,8 měsíce po resekci jater ve srovnání s 9,2 měsíce v kontrolní skupině bez resekce. Autoři přičítají příznivé onkologické výsledky použití předoperační chemoterapie v jejich studijní kohortě. Kromě toho byla v nedávné době publikována prospektivní multicentrická studie japonských autorů (19), která uvádí povzbudivé výsledky u pacientů s mPDAC a peritoneální karcinózou. Pacienti podstoupili konverzní operaci po systémové a intraperitoneální chemoterapii. Míra konverze činila 20% a s ní spojený medián celkového přežití činil 32 měsíců. Samotní autoři však uzavírají, že jsou nezbytné další prospektivní studie zkoumajících úlohu konverze a intraoperační chemoterapie u pacientů s peritoneální karcinózou. V tomto roce publikovaná studie Hanka (20) zahrnovala pacienty s diagnózou mPDAC ametastázami jaterními, peritoneálními (21%) a vzdálenými metastázami lymfatických uzlin (6%). Při nálezu peritoneální karcinózy byla častěji provedena jen explorativní laparotomie. Při provedení resekčního výkonu bylo přežití po resekci srovnatelné u pacientů s jaterními nebo peritoneálními metastázami. Studie prokázala prodloužené celkové přežití a přežití bez nemoci u obou skupin pacientů (ypM0 i ypM1). Adjuvantní chemoterapie byla potvrzena jako nezávislý prediktivní faktor přežití u pacientů podstupujících konverzní operaci. Medián celkového přežití po konverzní operaci byl 25,5 měsíce u pacientů s kompletní patologickou odpovědí metastáz (ypM0), ale pouze 10,7 měsíce u pacientů s resekovanou aktivní metastázou (ypM1). Na základě získaných výsledků Hank uzavírá, že koncept konverzní operace lze doporučit u pacientů s mPDAC a dobrou odpovědí na chemoterapii, u nichž se zdá být pravděpodobná úplná patologická odpověď. Závěr Lze shrnout, že v současné době není randomizovaná prospektivní studie potvrzující přínos lokoregionálního nebo chirurgického přístupu u mPDAC s dostatečně silnou evidencí k doporučení změny strategie u mPDAC.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=