www.onkologiecs.cz 87 HLAVNÍ TÉMA Je v současné době indikována chirurgická léčba jaterních metastáz adenokarcinomu pankreatu? ONKOLOGIE nových chemoterapeutických látek můžeme dosáhnout zmenšení nádoru a kontrolu vzdálených metastáz u UR PC. Následným novým hodnocením může být za určitých okolností indikován a proveden radikální chirurgický výkon. Chirurgická resekce původně UR PC po dosažení remise po chemo(radio) terapii je definována jako konverzní operace (CS). První studie analyzující výsledky synchronníhoodstranění primárního tumoru slinivkybřišní i metastáz prezentovaly vysokou morbiditu operovaných až 68% a vysokou 30denní mortalitu >9,1%. Celkové přežití nebylo vyšší než 6 měsíců. Medián přežití pacientů po současné resekci synchronníchmetastáz PaC nebyl statisticky delší než u pacientů jen po CHT (8 vs. 11 m.) (6). Tyto výsledky byly logickýmpodkladem kontraindikace resekčních výkonů umPDAC. V posledních letech byla publikována řada prací, které uváděly nové termíny v onkochirurgii: a) Oligometastáza – jako mezistupeň mezi lokalizovaným a diseminovanýmonemocněním (7) b) L imitované metastatické onemocnění (13) ≤ než 5 ložisek v jednom orgánu (8). S těmito termíny se začaly objevovat práce popisující výsledky po radikálních resekčních výkonech umPDAC, které splňovaly pro danou práci podmínky „oligometastatického, nebo limitovaně metastatického onemocnění“. Z důvodu zlepšení celkové perioperační péče a standardizace chirurgické techniky tyto práce již nebyly zatíženy tak vysokou morbiditou, ani mortalitou. Publikované pozitivní výsledky chirurgické léčby u mPDAC byly dosaženy použitím účinnějších systémových protinádorových léků. U pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu (mPDAC) současná doporučení u jedinců s dobrým celkovým stavem uvádí jako režimy první linie paliativní léčby FOLFIRINOX, nebo gemcitabin plus nab-paklitaxel (6). Ve velkých randomizovaných studiích bylo prokázáno, že tento přístup vykazuje vyšší a delší celkové přežití než klasická monoterapie (8). Synchronní jaterní metastázy Mezi prvními studiemi, které prezentovaly pozitivní výsledky, byla case–control studie, publikovaná Kandelem (10). Ve studii srovnal tři skupiny pacientů: 1. pacienty, kteří podstoupili léčbu kombinovanou modalitou (CHT + operace) s kurativním záměrem (skupina s operací M1; 6 [14%], nádor [T]3, uzlina [N]1 a oligometastázy [M]1), byli porovnáni se dvěma kontrolními skupinami (M0 operace a M1 bez operace). Skupina s operací M0 (18 [43%], T3, N1 a M0) zahrnovala pacienty bez metastáz, kteří podstoupili resekci. Skupina M1 bez operace (18 [43%], T3, N1 a M1) zahrnovala pacienty s metastázami PDAC, kteří podstoupili paliativní chemoterapii bez chirurgické resekce. Oligometastatické onemocnění bylo definováno jako mPDAC (celkem < 2 metastatické nádory v játrech, nebo plicích, každý < 4 cm), pacienti kteří podstoupili neoadjuvantní chemoterapii (FOLFIRINOX nebo gemcitabin/nab-Paclitaxel). Medián celkového přežití ve skupinách M1 s operací, M0 s operací aM1 bez operace byl 2,7 roku (95%), interval spolehlivosti [CI], 0,71–3,69), 2,02 roku (95%CI, 0,98–3,05) a 0,98 roku (95%CI, 0,55–1,25). Multivariantní analýza ukázala, žepacienti s operací M1měli lepší přežití ve srovnání s pacienty M1 bez operace a podobné přežití jako u pacientů s operací M0 (Tab 3). Shao (11) publikoval retrospektivní-case- -control study. Ve studii stejně jako Kandel srovnával tři skupiny pacientů. Pacienti, kteří podstoupili pankreatoduodenektomii (PD) se synchronní metastasektomií jater (M1 resekční skupina, n = 50), byli porovnáni v poměru 1 : 1 na základě stadia nádoru a uzlin, věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti a souběžného onemocnění se dvěma kontrolními skupinami (M0 resekce, n = 50 a M1 bez resekce, n = 50). Skupina s resekcí M0 zahrnovala pacienty, kteří podstoupili PD bez metastáz. Skupina s resekcíM1měladelší operační čas, větší intraoperační krevní ztrátu a delší pooperační pobyt vnemocnici než ostatní dvě skupiny. Míra R0 resekce ve skupině M1 byla podobná jako ve skupině M0 (92% vs. 94%, p = 1,000). Pooperační komplikace byly v obou skupinách srovnatelné. Celkovýmedián přežití ve skupině s resekcí M1, resekcí M0 a skupině bez resekce M1 byl 16, 30 a 6 měsíců, v uvedeném pořadí. Kumulativnímírypřežití pro1, 2 a 3 roky u skupin M1 resekce, M0 resekce a M1 bez resekce byly nižší. Resekce byly 63,8%, 29,0%a 6,7%; 94,0%, 74,4% a 25,1%; 24,0%, 2,0% a 0%. Ve skupině M1 s resekcí obdrželo neoadjuvantní léčbu 41 (82%) pacientů. Ve skupině s resekcí M0 podstoupili neoadjuvantní léčbu pouze 4 (8%) pacienti. Všichni pacienti M1 dostali adjuvantní/paliativní chemoterapii, kromě těch ve špatném celkovém stavu – FOLFIRINOX nebo gemcitabin. Přežití ve skupině s resekcí M1 bylo horší než ve skupině s resekcí M0 (p = 0,009), avšak mnohem lepší než u skupiny M1 bez resekce (p = 0,001). Uzavřel, že PD se synchronní jaterní metastasektomií pro oligometastatický PDAC je bezpečná a proveditelná, mohla by přinést výhody pro přežití, zejména v případě R0 dosažené resekcí u pacientů s bazální hodnotou CEA ≤8ng/ml v kombinaci s účinnou neoadjuvantní chemoterapií (Tab. 4). V metaanalýze, kterou publikoval De Simoni (12), uzavírá, že navzdory velké heterogenitě režimů chemoterapie, různýmkritériím downstagingu a možným zkreslením výběru, vybraní pacienti s mPDAC, kteří vykazují dobrý PS, významnou odpověď na počáteční chemoterapii a příznivou biologii nádoru, mohou po úvodní chemoterapii podstoupit konverzní operaci a dosáhnout výrazně lepšího přežití než pacienti léčeni pouze chemoterapií (Tab. 5). Pro synchronní jaterní metastázy proto můžeme shrnout: Není randomizovaná studie prokazující benefit přežití. RO resekce u m PDAC prodlužuje přežití u selektované skupiny pacientů. Základem je multimodální přístup. Selekce pacientů k resekčnímu výkonu: dobrý celkový stav, <3 jaterní metastázy, chemosenzitivita onemocnění, klinická a radiologická odpověď na „neoadjuvantní” chemoterapii, možnost RO resekce, léčba a operace provedená v high volum pankreatochirurgickém centru. Metachronní jaterní metastázy Schwarz (13) publikoval retrospektivní, multicentrickou studii zahrnující pacienty, kteří podstoupili hepatektomii z důvodu metachronních jaterních metastáz mPDAC. Do této studie bylo zařazeno celkem 25 pacientů v sedmi centrech. Medián počtu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=