ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 98 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Waldenströmova makroglobulinemie, klinické příznaky, přehled léčebných možností a vlastní zkušenosti s léčbou ibrutinibem bendamustin v dávce 70mg/m2 a podáváme jej 1. a 15. den cyklu, což považujeme za vhodnější než 1. a 2. den cyklu. Dle počtu trombocytů a neutrofilů můžeme dávku 15. den upravit a vyhnout se kritické cytopenii. V případně neúčinnosti této kombinace používáme do kombinace s rituximabem bortezomib, ale rádi bychom vyzkoušeli místo něj ixazomib či karfilzomib, protože tyto léky nejsou tak neurotoxické. Rituximab, protilátka proti antigenu CD20, je standardní součástí léčby. V textu však upozorňujeme na řešení problému při intoleranci rituximabu. U pacientů, kteří z nějakého důvodu netolerují rituximab, jsme podávali se schválením plátce zdravotní péče obinutuzumab a prokázali jsme excelentní účinek této kombinace. Uvedený postup je shodný s doporučením v britských guidelines pro léčbu Waldenströmovy makroglobulinemie z května roku 2022 (153). Roli ibrutinibu vidíme při relapsu v intervalu kratším než 2 roky od zahájení iniciální léčby, tento krátký interval do relapsu signalizuje malou citlivost nemoci na podanou léčbu (154, 155). Ale i při léčbě ibrutinibem se dříve či později vyvine rezistence. Pokud se léčba ibrutinibem ukončí či přeruší z jakéhokoliv důvodu, je nutno počítat s rychlým vzestupem koncentrace M-IgM, což bylo pozorováno u 60% nemocných po přerušení ibrutinibu (156). U mnohých se vyvinula i hyperviskozita. Při analýze pacientů, u nichž bylo nutno z nějakého důvodu přerušit ibrutinib, bylo zjištěno, že prediktivním faktorem pro úspěch následující léčby bylo její zahájení v intervalu do 7 dní od ukončení léčby ibrutinibem (156). Přínos udržovací léčby byl sice popisován v několik retrospektivních studiích, ale prospektivní randomizovaná Rummelova studie přínos udržovací léčby rituximabem nepotvrdila (72), a proto jej v této indikaci nepodáváme. Waldenströmova makroglobulinemie má charakter chronického onemocnění sestávající z remisí a relapsů. Průběh komplikují závažná suprese imunity těchto pacientů, a to jak chorobou samotnou, tak i její léčbou. A zde je přínosempodávání substituční dávky nitrožilních imunoglobulinů, i když na rozdíl od pacientů smnohočetnýmmyelomemči chronickou lymfatickou leukemií u Waldenströmovy makroGraf 6.2 První pacient – vývoj M-IgM (monoklonální imunoglobulin typu IgM) a hemoglobinu (Hb) při terapii ibrutinibem MIG (g/l) Vývoj hodnot M-IgM v čase 01/2016 04/2016 06/2016 08/2016 01/2017 06/2017 12/2017 01/2018 06/2019 06/2021 06/2020 11/2021 03/2022 01/2016 04/2016 06/2016 08/2016 01/2017 06/2017 12/2017 01/2018 06/2019 06/2021 06/2020 11/2021 03/2022 Vývoj hodnot Hb v čase 45 40 35 30 25 20 15 10 170 150 130 110 90 70 50 Hb (g/l) Graf 6.3 Druhý pacient – vývoj M-IgMa hemoglobinu (Hb) při terapii ibrutinibem MIG (g/l) Vývoj hodnot M-IgM v čase 06/2021 07/2021 08/2021 09/2021 10/2021 11/2021 12/2021 01/2022 02/2022 03/2022 06/2021 07/2021 08/2021 09/2021 10/2021 11/2021 12/2021 01/2022 02/2022 03/2022 04/2022 Vývoj hodnot Hb v čase 16 14 12 10 8 6 4 2 0 170 150 130 110 90 70 50 Hb (g/l) Graf 6.4 Třetí pacient – vývoj M-IgM a hemoglobinu (Hb) při terapii ibrutinibem MIG (g/l) Vývoj hodnot MIG v čase 12/2020 01/2021 02/2021 03/2021 04/2021 05/2021 06/2021 07/2021 08/2021 09/2021 11/2021 01/2022 03/2022 12/2020 01/2021 02/2021 03/2021 04/2021 05/2021 06/2021 07/2021 08/2021 09/2021 11/2021 01/2022 03/2022 Vývoj hodnot Hb v čase 35 30 25 20 15 10 5 0 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Hb (g/l) Graf 6.5 Čtvrtý pacient – vývoj M-IgM a hemoglobinu (Hb) při terapii ibrutinibem MIG (g/l) Vývoj hodnot M-IgM v čase Vývoj hodnot Hb v čase 25 20 15 10 5 0 170 150 130 110 90 70 50 Hb (g/l) 10/2021 10/2021 11/2021 11/2021 12/2021 12/2021 01/2022 01/2022 02/2022 02/2022 03/2022 03/2022 04/2022 04/2022
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=