www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 59 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Nekrobiotický xantogranulom a monoklonální gamapatie V červenci 2019 u pacientky dochází k celkovému zhoršení klinického stavu charakteru akutního krvácení z horního i dolního trávicího traktu – endoskopicky zjištěny ezofageální varixy při portální hypertenzi a suspektní jaterní cirhóza (dle elastografie jater). V KO dominuje středně těžká trombocytopenie (Tro 50×109/l), anémie (Hb 64g/l) a neutropenie (Neu 0,18×109/l). V biochemickém vyšetření kromě lehké elevace LDH a jaterních testů nebyla zachycena žádná odchylka od normy. Překvapením bylo ale zachycení nárůstů MIg v séru z 24g/l na 34g/l. V červenci 2019 provedeno v pořadí druhé PET/CT vyšetření s nálezem výrazné regrese kožních ložisek, nicméně přetrvávající splenomegalie a difuzně vyšší akumulace FDG ve skeletu (SUV do 4,5). Vzhledem k nárůstu MIg v séru provedena v pořadí druhá trepanobiopsie s histologickým nálezem zmnožení aPC v KD do 20%. Provedena i biopsie podkožního tuku, biopsie rekta s cílem zachycení amyloidu, nicméně amyloid neprokázán. Pomýšleno i na biopsii jater, ale vzhledem k rizikám rozvoje akutního krvácení od daného výkonu ustoupeno. Vzhledem k novým klinickým i laboratorním změnám, stav a diagnóza pacientky přehodnocena z diagnózy MGUS na diagnózu mnohočetnéhomyelomu typ IgG lambda. Od srpna 2019 byla u pacientky zahájena léčba v režimu bortezomib-dexametazon a to v dávce bortezomibu 1,3mg/m2 den 1.,8.,15.,22. ve formě subkutánní injekce a dexametazon v dávce 40mg 2× týdně v perorální formě ve 28denním cyklu. Do ledna 2020 bylo u pacientky podáno celkem 6 cyklů léčby s poklesem MIg na hodnotu 12g/l (léčebná odpověď dle MIg-parciální remise). V KO dochází k mírnému zlepšení parametrů (Tro 98×109/l; Hb 118 g/l; Neu 1,6×109/l). Přetrvává lehká elevace LDH a jaterních testů. Po šestiměsíční pauze opět nastává zvrat ve zdravotním stavu pacientky. Od srpna 2020 dochází k pozvolné tvorbě kožních ložisek na horních i dolních končetinách a v oblasti víček. V říjnu 2020 se ke kožním ložiskám přidává rozvoj námahové a později i klidové dušnosti. Výsledek echokardiografického vyšetření přináší výsledek těžké plicní arteriální hypertenze (odhad tlaku v a. pulmonalis 74/19mmHg), NT-proBNP – 1075µg/l, D-dimery-8. Plicní embolizace vyloučena, plicní parenchymbez intersticiálního plicního procesu. Po katetrizaci potvrzena těžká fixní prekapilární plicní hypertenze. V KO nález trombocytopenie, anémie i neutropenie (Tro 50×109/l; Hb 90g/l; Neu 0,5×109/l). V listopadu roku 2020 provedeno již třetí PET/ CT vyšetření s nálezem vícečetných aktivních kostních ložisek s SUV 6, splenomegalie, hepatopatie plus nově zjištěn ascites. Provedená opětovná biopsie kožních ložisek s jednoznačným histologickým závěrem NXG. Vzhledem k netypickým příznakům pro mnohočetný myelom pořád pomýšleno i na jiné onemocnění, a proto provedená transjugulární biopsie jater s nálezem nodulární regenerativní hyperlazie jater, bez průkazu amyloidu či jiných patologických elementů. Provedeno i komplexní plicní vyšetření včetně bronchoskopie, revmatoidní vyšetření, nicméně žádné jiné onemocnění kromě MM potvrzeno nebylo. Po kompletizaci všech výsledků a vyšetření (nárůst MIg v séru na 32 g/l, pokles v KO, výskyt NXG) jsme stav uzavřeli jako 1. relaps mnohočetného myelomu. Od prosince 2020 byla zahájena léčba v režimu Daratumumab + Revlimid + Dexametason (DRd). Daratumumab byl podáván v dávce 16mg/kg/den intravenózně v 1–2. cyklu den 1., 8., 15., 22; v 3.–5. cyklu den 1 a 15; od 6. cyklu den 1 ve 28denním intervalu. Revlimid byl vzhledem k trombocytopenii podáván v redukované dávce 10mg/den a to den 1–21. Dexametazon byl podáván v dávce 40mg/2× týdně. K léčbě arteriální plicní hypertenze byly do léčby cestou kardiologa přidány diuretika, inhibitory fosfodiesterázy typu 5 a ambrisentan. U pacientky již po dvou měsících léčby dochází k vymizení námahové dušnosti, k částečné úpravě hodnot v KO (Tro 70×109/l; Hb 115g/l; Neu 0,9×109/l). Také dochází k poklesu MIg v séru z 32g/l na 20g/l. Ve světové literatuře je popisován příznivý léčebný efekt intravenózní aplikace imunoglobulinů v imunomodulačních dávkách (2g/kg) u pacientů s NXG. Proto od února 2021 byly do léčby i u naší pacientky přidány imunoglobuliny v celkové dávce 2g/kg, rozděleny do 4 dní s intervalempodání každých 28 dnů. Od dubna 2021 (čtyři měsíce od zahájení léčba DRd a dva měsíce od zahájení podání imunoglobulinů) dochází k úplnému vymizení námahové i klidové dušnosti (odhadovaný tlak v a. pulmonalis 48/12mmHg; NT-proBNP 40µmol/l; D-dimery – 0,3), k vymizení ascitu dle ultrasonografického vyšetření břicha, k vymizení kožních ložisek, k poklesu MIg v séru (z 32g/l na 10g/l) a v neposlední řadě dochází i k částečné úpravě v KO (Tro 90×109/l; Hb 125g/; Neu 1,5×109/l). K červnu 2022 bylo celkem u pacientky podáno 18 cyklů v režimu DRd a celkem 64 aplikací imunoglobulinů. Pacientka je subjektivně bez potíží, v KO přetrvává lehká trombocytopenie a neutropenie. Komentář k případu Z literatury, ale i z klinické praxe víme, že u symptomatické formy MM jsou v 95% dominujícími příznaky dané nemoci bolesti kostí, celková únava, nechutenství, hubnutí, nebo jiné příznaky vyplývající z CRAB (hyperkalcemie, renální insuficience, anémie, kostního postižení). Z klinických zkušeností ale víme, že ne každá nemoc je jasným učebnicovým příkladem aMMmůžemít podstatně vícepříznaků, než shrnuje akronym CRAB. Méně časté příznaky jako dušnost, kožní ložiska charakteru NXG, známky portální hypertenze, trombocytopenie či neutropenie mohou také souviset s diagnózou symptomatického MM, o čemž nás přesvědčil i výše popsaný případ. Neutropenie popsaná v tomtopřípadě nemá jasné vysvětlení, v kostní dřeni nejsou známky MDS a pacientka i přes neutropenii nemá častější infekce, jak vídáme uneutropeniepo chemoterapii. Etiopatogeneze této formyneutropenie jepronás stále záhadou, nicméně není to ojedinělý případ s neobjasněnou asymptomatickou neutropenii. Výskyt nekrobiotickýho xantogranulomu u monoklonální gamapatie není častý, ale ani vzácný, co potvrzuje počet popsaných případů (14, 15, 16). V tomto případě chceme upozornit i na přínos léčby nitrožilními imunoglobuliny v imunomodulačních dávkách. V jiném případně jsme popsali vymizení NXG po dosažení kompletní remise s negativní imunofixací (17). Závěr Monoklonální gamapatie a mnohočetný myelom mají opravdu pestré spektrum projevů, podstatně pestřejší než zahrnuje akro-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=