www.onkologiecs.cz ONKOLOGIE 51 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu imunoglobulinů (IVIGů). Běžná substituční dávka, kterou podáváme pacientům s mnohočetnýmmyelomem či s Waldenströmovou makroglobulinemií (10–20g v infuzi 1× měsíčně), nestačí. Je nutno použít takzvanou imunomodulační dávku IVIGů, která je podstatně vyšší (2 g/kg) a tuto dávku podávat v měsíčních intervalech. Léčba IVIGy je však léčbou udržovací a je nutno ji aplikovat dlouhodobě do doby, než se objeví jiný účinný lék, který pomůže eradikovat monoklonální imunoglobulin. Efekt léčby imunomodulačními dávkami imunoglobulinů (2g/kg v 28denních intervalech) se vysvětluje inhibicí autoprotilátkové aktivity M-Ig, alterací komplementu a buněčné odpovědi (2, 183, 184). Tuto léčbu podáváme pacientům se skleredémem při MGUS, u něhož se dostupnými metodami (daratumumab jsme pro něj nezískali) nepodařilo eradikovat M-Ig. Podrobnější informace o léčbě jsou obsaženy v jednotlivých citovaných publikacích. 4.2 Léčba s cílem odstranit plazmocelulární klon produkující toxický monoklonální imunoglobulin 4.2.1 Monoklonální gamapatie klinického významu (MGCS) typu IgM Léčba může být tedy cílená na nebezpečný malý klon, který tento toxický M-Ig produkuje. A zde je třeba rozlišit gamapatie tvořící monoklonální IgM, tedy lymfoplazmocytární typ MGUS. Pokud u tohoto typu chceme eradikovat klon, používá se jako základ léčby rituximab, jak popisují autoři z Mayo Clinic. U pacientů s IgM monoklonální gamapatií, kteří nesplňují diagnózu Waldenströmovy makroglobulinemie používají monoterapii rituximabem, případně kombinaci rituximabu s glukokortikoidy. Pokud již pacienti naplní diagnózu Waldenströmovy makroglobulinemie, používají se klasické trojkombinace: rituximab, dexametazon a alkylační cytostatikum. Přidání další léků k rituximabu v této indikaci u pacientů s MGUS typu IgM a neuropatií, bez průkazu lymfoplazmocytární infiltrace kostní dřeně, musí zvážit každý ošetřující lékař, aby profit z léčby vždy převážil nežádoucí účinky. V případech nemoci chladových aglutininů podáváme rituximab s bendamustinem a dexametazonem stejně jako u Waldenströmovy makroglobulinemie. 4.2.1 Monoklonální gamapatie klinického významu (MGCS) typu non-IgM Pokud si klademe otázku, jaká léčba má v roce 2022 nejvyšší potenciál zničit plazmocelulární klon, který produkuje toxické klonální lehké řetězce anebo kompletní molekulu monoklonálního imunoglobulinu (M-Ig), které jsou zodpovědné za projevy monoclonal gammopathy of clinical significance – MGCS), odpověď můžeme odvodit ze studií s léčbou primární AL-amyloidózy. Primární AL-amyloidóza je jednou z chorob patřících do skupiny monoclonal gammopathy of clinical significance, chorob, u nichž v kostní dřeni není plazmocelulární infiltrace splňující kritéria MM, ale jen relativně nepočetný klon plazmocytů, který v případě AL-amyloidózy tvoří lehké řetězce, které jsou toxické pro organismus tvorbou amyloidu. A právě zde má daratumumab excelentní výsledky (185, 186). Přínos daratumumabu pro tuto AL-amyloidózu se odvozuje ze studie ANDROMEDA (187), v níž bylo celkem 388 pacientů randomizováno do skupiny léčené kombinací daratumumabu, cyklofosfamidu bortezomibu a dexametazonu (195 pacientů), anebo pouze kombinací cyklofosfamidu bortezomibu a dexametazonu (193 pacientů). Pacienti dostávali cyklofosfamid, bortezomib a dexametazon po šest cyklů. Skupina, která dostávala navíc daratumumab, v něm pokračovala celkem dva roky. Léčba druhé linie byla podána u 42% pacientů ve skupině léčené kombinací cyklofosfamidu, bortezomibu a dexametazonu a pouze u 10% pacientů ve skupině, které měla navíc ještě daratumumab. Výsledky léčby uvádíme v tabulce 3.6. Skupina, které dostávala ke standardní léčbě navíc daratumumab, dosahovala léčebné odpovědi rychleji a léčebné odpovědi byly hlubší, podstatně častěji splňovaly kritéria kompletní remise či velmi dobré parciální remise, které jsou podmínkou, aby se později dostavila i orgánová léčebná odpověď, která je zde cílem. Tabulka 3.6 Výsledky studie ANDROMEDA prokazující zásadní zlepšení po přidání daratumumabu k léčebné kombinaci cyklofosfamid, bortezomib, dexametazon (187) Léčebné schéma studie ANDROMEDA Počet léčebných odpovědí (ORR) Léčebné odpovědi typu VGPR/CR Kardiální léčebná odpověď Renální léčebná odpověď Daratumumab + cyklosfamid bortezomib a dexametazon 92% 79% 42% 54% Cyklofosfamid, bortezomib a dexametazon 77% 49% 22% 27% Tabulka 3.7 Retrospektivní studie hodnotící daratumumab u pacientů s AL-amyloidózou. Ve všech citovaných pracích byl dosažen vysoký počet léčebných odpovědí typu CR nebo VGPR, a proto jsou i vysoké počty orgánových léčebných odpovědí Reference Počet předchozích linií léčby Orgánová léčebná odpověď Khouri et al. (188) 3 (1–10) NA Abeykoon et al. (189) 3 (1–8) Kardiální 44% Renální 27% Schwotzer et al. (190) 3 (1–5) Kardiální 50% Godara et al. (191) 1 (1–5) Kardiální 78% Renální 66% Chung et al. (192) 2 (1–3) Kardiální 55% Renální 52% Lecumberri et al. (193) 2 (1–8) Kardiální 37% Renální 59% Kimmich et al. (194) 2 (1–7) Kardiální 28% Renální 27% Milani et al. (195) 2 (1–9) Kardiální 29% Renální 60% Cohen et al. (196) 3 (1–4) Kardiální 74% Renální 73% Shragai et al. (197) 1 (1–6) Kardiální 74% Renální 73%
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=