ONKOLOGIE www.onkologiecs.cz 40 MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE Monoklonální gamapatie nejistého významu a monoklonální gamapatie klinického významu poškození organismu vzniká tvorbou imunitních komplexů, jejichž součástí je M-Ig s následnou aktivací komplementu, poškození organismu vzniká zvýšenou tvorbou cytokinů (interleukinů) a M-Ig s touto zvýšenou tvorbou nějak souvisí, podrobnější patofyziologie těchto procesů není známa (2, 51), patofyziologie poškození organismus zatím vůbec není známa. V témže roce 2018 zveřejnili Go a Rajkumar z Mao Clinic přehled MGCS z úhlu pohledu orgánové lokalizace poškození (53). Orgánové rozčlenění jednotlivých jednotek spadajících do kategorie MGCS uvádí tabulka 3.5. V našem textu se přidržíme patofyziologického členění těchto chorob. Jednotka MGCS byla přijata hematologickou komunitou v USA a v roce 2020 jí byla věnována samostatná kapitola v edukační knize vydávané u příležitosti sjezdu Americké hematologické společnosti. Přehled známých forempoškození organismu monoklonálním imunoglobulinem jsme zveřejnili v časopise Vnitřní lékařství v roce 1993 (54, 55). Od té doby uplynulo třicet let a za tu dobu přibylo klinických jednotek, u kterých nyní panuje přesvědčení, že M-Ig je vyvolávajícím činitelem a prohloubilo se poznání této kapitoly medicíny, proto jsme této kapitole znovu nastavili zrcadlo. Poznání, že níže popsané klinické poruchy souvisí s M-Ig, má i terapeutickou konsekvenci – snažit se eradikovat M-Ig, i když není prokázána maligní infiltrace kostní dřeně. Proto jsme připravili jejich velmi stručný přehled s citacemi jak českých, tak zahraničních publikací, z nichž se o jednotlivých typech poškození lze dozvědět podrobnosti nutné k ošetřování nemocných. 3.2 MGCS způsobená depozity kompletních molekul M-Ig nebo jejich částí Depozita M-Ig či jeho částí způsobují několik již poměrně dobře známých klinických jednotek, které se obvykle klasifikují dle ultrastrukturální charakteristiky. Tato depozita bývají buď nějakým způsobemorganizována, nebo jsou zcela neorganizovaná, čili amorfní. Všechny typy těchto patologických depozit velmi často poškozují ledviny (56, 57). Amyloidóza z lehkých řetězců (AL) je neznámějším zástupcem chorob ze skupiny MGCS s fibrilárními depozity (58–60). Dva typické projevy AL-amyloidózy, makroglosii a krvácení do víček ilustrují obr 3.1 a 3.2. Získaný Fanconiho syndrom je způsoben precipitací lehkých řetězců obvykle typu kappa. Tyto řetězce se deponují lokálně v ledvinách, kde formují krystalické struktury poškozující proximální renální tubuly. Tomá za následek vznik tubulárních poruch typických pro získaný Fanconiho syndrom (61, 62). Akumulace krystalů M-Ig v lysozomech makrofágů v kostní dřeni, v lymfatických uzlinách a v dalších lymfatických tkáních je charakteristickým rysem choroby pojmenované crystal storing histiocytosis nebo také immunoglobulin storing histiocytosis. Tento typ depozit má ve svém označení termín histiocytóza a jen zdůrazňujeme, že nejde o klonální proliferující histiocytózu či onemocnění vycházející z histiocytární linie. Zde se termínem histiocytóza míní, že jsou nepatrně zmnožené histiocyty, které uklízejí vytvořené krystalky monoklonálního imunoglobulinu (63–65). Krystalická keratopatie obvykle vzniká tvorbou krystalických depozit M-Ig v rohovce (66–69). Tabulka 3.3 Monoklonální gamapatie klinického významu způsobená depozity kompletní molekuly monoklonálního imunoglobulinu anebo jejich části v organizované anebo neorganizované formě. Upraveno dle publikace Fermand, et al. (2018) (2) Organizovaná struktura depozit M-Ig Klinická jednotka Ultrastruktura depozit Charakteristika vyvolávající monoklonální gamapatie Nejčastěji postižené orgány Citace AL-amyloidóza Fibrilární Lambda LC 75% Kappa LC 25% M-IgM pod 10% Systémová (srdce v 80%, ledviny v 70%) 58, 59, 60 Typ I kryoglobulinemie Mikrotubulární nebo krystalická M-IgG nebo M-IgM Systémové kůže +++m, ledviny, periferní nervy 70 Imunotaktoidní glomerulopatie Mikrotubulární CLL – like klonální proliferace v 50% Ledviny 4, 71 Získaný Fanconiho syndrom Krystalická Kappa FLC >90% Část VK1 Ledviny, proximální tubulopatie 61, 62 Crystal storing histiocytosis Krystalická Kappa FLC Systémové (ledviny, kornea, klouby, lymfatická tkáň) 63, 64, 65 Krystalová keratopatie Krystalická M-IgG Kornea 66–69 Neorganizovaná struktura depozit M-IgM MIDD LCDD: (pouze FLC, v 80% kappa VK1 a VK4 HCDD: truncated HC obvykle gama 1 a gama 3 LHCDD: FLC + truncated HC Systémové (ledviny ve 100% depozita v glomerulární a bazální membráně, játra ve 30%, srdce ve 30%) 69, 71–76 Proliferative glomerolonefritis with monoclonal immunoglobulin deposits (PGNMID) Neorganizovaná depozita Obvykle M-IgG3 Ledviny 2, 77 Macroglobulinosis M-IgM Kůže (dermis) 78 CLL – chronická lymfatická leukemie; GOMMID – glomerulonefritida s organizovanými mikrotubulárními depozity M-IgM; HCDD – heavy-chain deposition disease; LCDD – light chain deposition disease; LHCDD – light- and heavy-chain deposition disease
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=